\

Sekretariat : Gedung PCNU Lantai 1 Jl. Diponegoro No.17 Tuban

FORMULIR DATABASE DAN PERMOHONAN KARTU TANDA ANGGOTA

IPNU-IPPNU SE KABUPATEN TUBAN
No Induk Anggota diisi oleh PC :

A . Data Diri
1. NIK (16 angka) dari KTP / KK
2. Nama Lengkap
...........................................
3. Tempat, tanggal lahir
, / /
4. Alamat Dsn/jln: ............................................................ RT: ....... / RW: .......
Desa: ..................................................... Kec: ..................................
5. Nomor HP / WA /
6. Pekerjaan
B. Keanggotaan Dan Jabatan
7. Status Keanggotaan Pengurus / Anggota *coret yang tidak perlu
8. Tingkatan (PC/PAC/PKPT/PR/PK)
9. Tahun Masuk IPNU atau IPPNU
10
Saat ini menjabat sebagai
.
C. Pelatihan Kaderisasi Yang Pernah di Ikuti
11
Masa Kesetiaan Anggota (Makesta)
. Tahun .............. di .......................................................................
12
Diklatama CBP-KPP Tahun .............. di .......................................................................
.
13
Latihan Kader Muda (LAKMUD) Tahun .............. di .......................................................................
.
14
Latihan Kader Utama (LAKUT) Tahun .............. di .......................................................................
.
D. Pendidikan
15
Pendidikan Terakhir MTs / MA / S1 / S2 / S3 *coret yang tidak perlu
.
16
Nama Lembaga Pendidikan
.
17
Tahun Lulus
.
18
Pernah Mondok di Pesantren Pernah / Tidak Pernah *coret yang tidak perlu
.
19
Nama Pondok Pesantren
.

NB : Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya

1. Seluruh Kolom wajib di isi dan penuh tanggung jawab.
2. Wajib menyerahkan Foto dalam bentuk Softfile untuk ......................., .............................................
menjaga kualitas cetak Foto pada KTA
3. Pengisian tidak lengkap atau tidak setor foto, maka
KTA tidak akan terbitkan oleh PC.
4. Setelah terisi berkas dapat diserahkan ke PC melalui
PAC masing-masing (....................................................................)