Gedung Pusdiklat PCNU Lt. 2 Jl. Raya Kalisabuk KM.

15 Kesugihan – Cilacap  (0282) 5263526

Nomor : 140/PC/A/XIV - XIII/7354 - 7455/VIII/19

Lamp : 2 (2)
Hal : EDARAN PEMBUATAN KTA

Kepada Yth.
KETUA PAC IPNU IPPNU
SE KABUPATEN CILACAP
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Bismillahirrohmanirrohim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, dengan iringan do’a semoga kita senantiasa dalam lindungan Allah
SWT serta diberikan kelancaran dalam menjalankan aktifitas, Amin.

Sesuai dengan program PC IPNU IPPNU tentang pembuatan KTA (Kartu Tanda Anggota) dengan ini
kami sampaikan beberapa hal teknis ajuan pembuatan KTA (terlampir).
Ajuan pembuatan KTA ini di koordinir oleh masing-masing PAC IPNU IPPNU hal teknis pendaftaran di
PAC diatur oleh ketua PAC masing-masing. Pada tahapan ini dimulai tanggal 10 – 24 Agustus 2019
khusus untuk anggota PAC IPNU IPPNU dan PR/PAR IPNU IPPNU. Untuk PK IPNU IPPNU dilakukan
pada tahap selanjutnya.

Demikian edaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Tharieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Cilacap, 09 Dzulhijjah 1440 H

10 Agustus 2019 M

Pimpinan Cabang
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama
Ikatan Pelajar Putri Nahdlatul Ulama
Kabupaten Cilacap

LUKMAN ALI MUSTOFA UMAROH DINA SURYANA

Ketua IPNU Ketua IPPNU
 Gedung Pusdiklat PCNU Lt. 2 Jl. Raya Kalisabuk KM. 15 Kesugihan – Cilacap  (0282) 5263526

Lampiran I

PETUNJUK TEKNIS PEMBUATAN KTA

PC IPNU IPPNU KABUPATEN CILACAP
TAHUN 2019

A. PERSYARATAN
1. Harus sudah menjadi anggota PAC dan PR IPNU IPPNU dengan menunjukkan bukti sertifikat makesta.
2. Menyiapkan data yang diinput berupa :
NO IPNU IPPNU
1. NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
2. TEMPAT, DAN TANGGAL LAHIR TEMPAT, DAN TANGGAL LAHIR
3. ALAMAT LENGKAP ALAMAT LENGKAP
4. GOLONGAN DARAH BULAN DAN TAHUN MASUK IPPNU
5. JENJANG KADERISASI YANG DIIKUTI JENJANG KADERISASI YANG DIIKUTI
6. DELEGASI DELEGASI
7. FOTO FORMAL FOTO FORMAL
Ketentuan : Ketentuan :
- Menggunakan Jas IPNU - Menggunakan Jas IPPNU
- Berpeci Hitam / Muts - Berkerudung putih
- Background merah - Background merah
- Ukuran 2 x 3 - Ukuran 2 x 3
- nama file sesuai dengan nama - nama file sesuai dengan nama orangnya dan
orangnya dan asal delegasi (Kristopo, asal delegasi (Mahmudah, PR Karangkemiri
PR Karangkemiri Maos) Maos)
8. KRITIK DAN SARAN KRITIK DAN SARAN

3. Menyerahkan biaya administrasi Rp 8.000,- / KTA

B. PELAKSANAAN
1. Proses input data dimulai pada tanggal 10 – 24 Agustus 2019
2. Pendaftar menginput data secara pribadi melalui Hosting via Google Form dengan alamat untuk (IPNU :
https://bit.ly/ktaipnuclp2019 IPPNU : https://bit.ly/ktaippnuclp2019 )
3. Setelah berhasil menginput data, PAC wajib konfirmasi melalui whatssap kepada Koordinator Pembuatan
KTA PC IPNU IPPNU.
IPNU : Rekan Khayat Munasir (085 227 868 090)
IPPNU : Rekanita Mahmudah (085 725 383 863)
4. Data dari Pimpinan Ranting (PR) disetorkan kepada PAC kemudian PAC menyetorkan kepada PC IPNU
IPPNU.
5. Proses pembuatan.

C. PEMBAYARAN
1. Teknis pembayaran di kumpulkan oleh PAC, kemudian PAC menyetorkan kepada PC via transfer ke
rekening berikut
IPNU : 044 752 3455 (BNI a.n Khayat Munasir)
IPPNU : 096 090 2131 (BCA a.n Lina Kholisotul Awaliyah)
2. PAC wajib menyetorkan bukti pembayaran kepada PC
3. Bagi yang sudah daftar dan belum mentransfer biaya administrasi maka KTA tidak kami cetak.
 Gedung Pusdiklat PCNU Lt. 2 Jl. Raya Kalisabuk KM. 15 Kesugihan – Cilacap  (0282) 5263526

Lampiran II FORM PENDAFTARAN PEMBUATAN KTA IPNU

TAHUN 2019

NO IPNU DATA
1. NAMA LENGKAP
2. TEMPAT, DAN TANGAL LAHIR
3. ALAMAT LENGKAP
4. GOLONGAN DARAH
5. JENJANG KADERISASI YANG DIIKUTI
6. DELEGASI
7. FOTO FORMAL
Ketentuan :
- Menggunakan Jas IPNU
- Berpeci Hitam / Muts
- Background merah
- Ukuran 2 x 3
- nama file sesuai dengan nama
orangnya dan asal delegasi (Kristopo,
PR Karangkemiri Maos)
8. KRITIK DAN SARAN

FORM PENDAFTARAN PEMBUATAN KTA IPPNU

TAHUN 2019

NO IPPNU DATA
1. NAMA LENGKAP
2. TEMPAT, DAN TANGGAL LAHIR
3. ALAMAT LENGKAP
4. BULAN DAN TAHUN MASUK IPPNU
5. JENJANG KADERISASI YANG DIIKUTI
6. DELEGASI
7. FOTO FORMAL
Ketentuan :
- Menggunakan Jas IPPNU
- Berkerudung putih
- Background merah
- Ukuran 2 x 3
nama file sesuai dengan nama
orangnya dan asal delegasi
(Mahmudah, PR Karangkemiri Maos)
8. KRITIK DAN SARAN