Nomor : 004/PC/lkm/A/7354/7455/II/20

Lamp : -
Perihal : PERMOHONAN DELEGASI PESERTA

Kepada Yth:
PAC IPNU Se- Kabupaten Cirebon
PAC IPPNU Se- Kabupaten Cirebon
di
Tempat

Assalaamu’alaikum Wr. Wb
Bismillaahirrohmaanirrohiim

Salam silaturrahim kami sampaikan, semoga senantiasa dalam lindungan Allah SWT dan sukses dalam
menjalankan aktivitas sehari hari.

Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Latihan Kader Muda (LAKMUD) PC IPNU dan IPPNU
Kabupaten Cirebon yang akan diselenggarakan pada:

Hari,Tanggal : Jum’at-Ahad 28,29,01 Februari-Maret 2020

Tempat : Madrasah Tsanawiyah/Madrasah Aliyah Mafatihul Huda
Ds. Sidapurna, Kec. Depok, Kab. Cirebon

Maka dari itu kami mohon kepada Ketua PAC IPNU mendelegasikan peserta untuk mengikuti kegiatan
tersebut (Minimal IPNU= 2, IPPNU= 2). Berikut kami lampirkan persyaratan dan ketentuan yang harus
dipenuhi oleh peserta.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, Semoga Allah SWT memberikan keberkahan untuk kita semua.
Amin. Atas perhatian dan partisipasinya kami haturkan terimakasih.

Wallahul Muwaffiq Ilaa Aqwamitthoriiq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Cirebon, 29 Januari 2019

ORGANIZING COMITTE LATIHAN KADER MUDA

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
IKATAN PELAJAR PUTRI NAHDLATUL ULAMA
KABUPATEN CIREBON

IIM SITI KHOTIMAH AHMAD KHOLIK

Ketua Pelaksana Sekretaris
Mengetahui,

HAMDAN TSANI TYO FARIDA PRIYANI

Ketua PC IPNU Ketua PC IPPNU
PERSYARATAN :
a. Mengisi Formulir
b. Administrasi :
1. Membayar Sebesar Rp. 60.000
2. Mengumpulkan FC sertifikat MAKESTA atau surat keterangan telah
mengikuti MAKESTA
3. Mengumpulkan surat kesediaan mengikuti kegiatan sampai selesai
4. Mengumpulkan kopi (2 pcsa), susu (2 pcs), telur (2 biji), beras (1
gelas),lilin (3 pcsa).
c. Berpakaian almamater IPNU IPPNU
d. Membawa Peralatan Mandi
e. Perlengkapan Sholat
1. Laki-laki (koko putih, sarung, sajadah, peci nasional)
2. Perempuan (mukenah putih langsungan, sajadah)
f. Obat2an Pribadi
g. Baju Training
h. Alat tulis
 FORMULIR PENDAFTARAN LATIHAN KADER MUDA

NAMA : …………………………………………………………………………………
PAS FOTO 3
TTL : ………………………………………………………………………………… X4
ALAMAT Tinggal : …………………………………………………………………………………
ALAMAT Asal : …………………………………………………………………………………
PHONE : …………………………………………………………………………………
EMAIL : …………………………………………………………………………………
PC ASAL : ………………………………………………………………………………...
JABATAN : ………………………………………………………………………………...

Pendidikan Formal
Tahun Jenjang Sekolah

Pendidikan Informal
Tahun Jenis Pendidikan

Riwayat Organisasi di IPNU-IPPNU

Tahun Jabatan

Riwayat Organisasi di luar IPNU-IPPNU

Tahun Jabatan

Riwayat Kaderisasi di IPNU-IPPNU

Tahun Tingkatan Kaderisasi Status*
 PERNYATAAN KESEDIAAN DAN FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah peserta Latihan Kader Muda PC IPNU dan IPPNU
Kabupaten Cirebon.
Nama :
Alamat :
Delegasi :
No. Hp :

Menyatakan bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan dalam mengikuti kegiatan Latihan
Kader Muda Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (IPNU) dan Ikatan Pelajar Putri
Nahdlatul Ulama (IPPNU) Kabupaten Cirebon. Adapun ketentuan tersebut adalah sebagai berikut:
1. Menyerahkan persyaratan yang telah ditentukan.
2. Mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir.
3. Menaati peraturan selama kegiatan berlangsung.
4. Mengikuti kegiatan dengan sungguh-sungguh.
5. Melaksanakan Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang telah disepakati.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tanpa ada keterpaksaan.

..........................., ....... ................. 2020

Mengetahui,
*Ketua PAC IPNU / IPPNU Peserta Lakmud
...................................... PC IPNU dan IPPNU Kab. Cirebon

(...............................................) (...............................................)

*Coret yang tidak perlu