INDONESIA SENI BELADIRI

( INSEBA )
KABUPATEN PEKALONGAN
Jln. AGUNG , Kec.Wonopringgo Kab .Pekalongan

SURAT MANDAT
no : 04/PC.INSEBA/PKL/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Guyub Susanto

Jabatan : Ketua Pc. Inseba Kab Pekalongan

Alamat : Kajen Pekalongan

Memberikan mandat untuk mengikuti kejuaraan pencak silat antar perguruan tingkat pelajar kepada :

PUTRA Kelas PUTRI

A ( 39 – 43 kg)
B ( 39 – 43 kg)
C ( 39 – 43 kg)
D ( 39 – 43 kg)
E ( 39 – 43 kg)
F ( 39 – 43 kg)
G ( 39 – 43 kg)
H ( 39 – 43 kg)

Demikianlah surat mandat ini kami berikan . agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kajen, 21 Agustus 2018

PC. INSEBA
Ketua

Guyub Susanto
 INDONESIA SENI BELADIRI
( INSEBA )
KABUPATEN PEKALONGAN
Jln. AGUNG , Kec.Wonopringgo Kab .Pekalongan

FAKTA INTERGRITAS
No : 05/PC.INSEBA/PKL/VIII/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : Guyub susanto

Jabatan : Ketua Pc. INSEBA Kab Pekalongan

Nama Perguruan : INSEBA

Alamat : Kajen Pekalongan

Dalam rangka KAJEN CUP Cabang Pencak silat Tahun 2018 Kab. Pekalongan dengan ini menyatakan
bahwa Perguruan saya :
1. Tidak akan melakukan hal –hala yang mengarah kepada keributan shingga mengganggu jalannya
Pertandingan
2. akan mengikuti dengan tertib dan proaktif serta mengamankan jalannya pertandingan
3. Menyerahkan sepenuhnya KEPUTUSAN pertandingan kepada wasit/dewan wasit/Perangkat
pertandingan
4. Bersedia mengikuti aturan pertandingan
5. Bersedia membina kerukunan anatar perguruan
6. Tidak memalsukan data administrasi Pesilat

Apabila perguruan saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTERGRITAS ini,
maka perguruan saya bersedia dikenakan sanksi yaitu TIDAK BOLEH MENGIKUTI SEMUA
KEJUARAAN YANG DIADAKAN OLEH DINAS TERKAIT YANG ADA DIKAB .PEKALONGAN
SELAMA 2 TAHUN

Kajen, 21 Agustus 2018

PC. INSEBA
Ketua

GUYUB SUSANT