SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan bawah ini, Saya :

Nama : GHOZALI

NIP : 197904012007101001

Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda TK.I. II/B

Jabatan : Pelaksana Pendidikan

Unit Kerja : MI YMI Wonopringgo 02

Alamat Rumah : Dk. Logawan RT 11/RW 02 Rowokembu

Menyatakan dengan sungguh sungguh bahwa :

1. Proses Pendidikan tidak mengganggu waktu dan kegiatan / Pekerjaan Dinas

2. Menerima syarat Syarat yang ditetapkan dalam SK tentang pemberian ijin belajar
3. Segala Biaya menjadi tanggung jawab pribadi
4. Mengikuti perkuliahan sesuai dengan batas waktu yang telah ditentukan
5. Menghindari segala perbuatan tercela sebagai PNS maupun sebagai mahasiswa dan
sebagai anggota masyarakat
6. Akan memanfaatkan sebesar besarnya ilmu yang didapat untuk kementerian Agama Kab.
Pekalongan dalam upaya meniongkatkan mutu dan sumber daya manusia

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh sungguh sbagai bahan
pertimbangan permohonan ijin belajar

Pekalongan, 2 april 2019

Mengetahui
Kepala kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pekalongan Saya yang menyatakan

H.Kasiman Mahmud Desky, S.Ag. M.Ag Ghozali

NIP 197109092000031002 NIP 197904012007101001