KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN

LAMONGAN Jalan Veteran Nomor 10 Lamongan 62212
Telepon (0322) 321175; Faksimile (0322) 315650
E-mail: kablamongan@kemenag.go.id

Nomor : B – 935 /KK.13.18/4/Kp.02.3/3/2021 15 Maret 2021

Lampiran : -
Perihal : Dispensasi Kelayakan TPG

Kepada Yth.
NAMA GPAI
di SATMINKAL/NON SATMINKAL

Sesuai surat permohonan Saudara tanggal 10 Maret 2021 , perihal sebagaimana pokok
surat,maka melalui surat ini kami menerangkan bahwa saudara sebagai Guru Pendidikan Agama Islam
yang tercantum dibawah ini :

Nama MOH YAZID, M.Pd.I

NUPTK 7037749652110073
Tempat Tugas SMA Empat Lima 1 Kedungpring (satminngkal), SDN
Mekanderejo 1 (non satminngkal)

Kami nyatakan TELAH MENDAPATKAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

sebagai Guru P A I untuk Tahun Ajaran 2020 - 2021 Periode Januari - Juni.
Adapun alasan dan keterangan yang menetapkan Anda sebagai PTK yang
mendapatkan dispensasi kelayakan tunjangan, sebagai berikut :

Alasan BEBAS RASIO SISWA

Dispensasi
1. Rasio Guru : Siswa yang diatur dalam PP Nomor 74 Tahun
2008 pasal 17.
Keterangan
2. Aspek Geografis dan demografis, jumlah siswa sedikit.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

An. Plt Kepala

KASI PAIS

H. Abd. Ghofur M.Ag

Tembusan:
Yth. Plt. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Lamongan ( sebagai laporan )
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
LAMONGAN Jalan Veteran Nomor 10 Lamongan 62212
Telepon (0322) 321175; Faksimile (0322) 315650
E-mail: kablamongan@kemenag.go.id

Nomor : B – 935 /KK.13.18/4/Kp.02.3/3/2021 15 Maret 2021

Lampiran : -
Perihal : Dispensasi Kelayakan TPG

Kepada Yth.
NAMA GPAI
di SATMINKAL/NON SATMINKAL

Sesuai surat permohonan Saudara tanggal 10 Maret 2021 , perihal sebagaimana pokok
surat,maka melalui surat ini kami menerangkan bahwa saudara sebagai Guru Pendidikan Agama Islam
yang tercantum dibawah ini :

Nama MOH YAZID

NUPTK 7037749652110073
Tempat Tugas SMA Empat Lima 1 Kedungpring (satminngkal), SDN
Mekanderejo 1 (non satminngkal)

Kami nyatakan TELAH MENDAPATKAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

sebagai Guru P A I untuk Tahun Ajaran 2020 - 2021 Periode Januari - Juni.
Adapun alasan dan keterangan yang menetapkan Anda sebagai PTK yang
mendapatkan dispensasi kelayakan tunjangan, sebagai berikut :

Alasan BEBAS RASIO SISWA

Dispensasi
3. Rasio Guru : Siswa yang diatur dalam PP Nomor 74 Tahun
2008 pasal 17.
Keterangan
4. Aspek Geografis dan demografis, jumlah siswa sedikit.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

An. Plt Kepala

KASI PAIS

H. Abd. Ghofur M.Ag

Tembusan:
Yth. Plt. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Lamongan ( sebagai laporan )
 SEKOLAH MENENGAH ATAS
SMAS “EMPAT LIMA” I KEDUNGPRING
NSS : 302050713010 NPSN : 20549833
TERAKREDITAS B
Dengan pengesahan KEMENKUMHAM Nomor : AHU-273.AH.10.04.Th.2014
Alamat : Jl. Utara Lapangan Kedungpring Lamongan Telp. (0322) 452559 Kode Pos. 62272

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

Kepada Yth. Tanggal : 10 Maret 2021

Kepala Kantor Kementerian Agama Perihal : Permohonan Dispensasi
Kab. Lamongan Kelayakan Tunjangan

Di Lamongan

Melalui surat ini, saya sebagai Guru PAI yang tercantum dibawah ini :

Nama MOH YAZID, M.Pd.I

NUPTK 7037749652110073
Tempat Tugas SMA Empat Lima 1 Kedungpring (satminngkal)

Mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru

P A I untuk Tahun Ajaran 2020 - 2021 Periode Januari – Juni 2021. Adapun alasan
dan keterangan yang mendasari saya untuk mengajukan mendapatkan dispensasi
kelayakan tunjangan adalah sebagai berikut :

Alasan Rasio Siswa Kurang

Dispensasi

Keterangan Aspek Geografis dan demografis, jumlah siswa sedikit.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..

Mengetahui
Kepala Sekolah Hormat saya,

(SAEJAN, M,Pd.) (MOH YAZID. M.Pd.I)

 SEKOLAH MENENGAH ATAS
SMAS “EMPAT LIMA” I KEDUNGPRING
NSS : 302050713010 NPSN : 20549833
TERAKREDITAS B
Dengan pengesahan KEMENKUMHAM Nomor : AHU-273.AH.10.04.Th.2014
Alamat : Jl. Utara Lapangan Kedungpring Lamongan Telp. (0322) 452559 Kode Pos. 62272

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

Kepada Yth. Tanggal : 10 Maret 2021

Kepala Kantor Kementerian Agama Perihal : Permohonan Dispensasi
Kab. Lamongan Kelayakan Tunjangan

Di Lamongan

Melalui surat ini, saya sebagai Guru PAI yang tercantum dibawah ini :

Nama MOH YAZID

NUPTK 7037749652110073
Tempat Tugas SMA Empat Lima 1 Kedungpring (satminngkal)

Mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru

P A I untuk Tahun Ajaran 2020 - 2021 Periode Januari – Juni 2021. Adapun alasan
dan keterangan yang mendasari saya untuk mengajukan mendapatkan dispensasi
kelayakan tunjangan adalah sebagai berikut :

Alasan Rasio Siswa Kurang

Dispensasi

Keterangan Aspek Geografis dan demografis, jumlah siswa sedikit.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..

Mengetahui
Kepala Sekolah Hormat saya,

(SAEJAN) (MOH YAZID)

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MEKANDEREJO 1
Alamat : Jalan Canggah Nomor : 140 Desa Mekanderejo Telp. (0322) 453448
KECAMATAN KEDUNGPRING KABUPATEN LAMONGAN

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

Kepada Yth. Tanggal : 10 Maret 2021

Kepala Kantor Kementerian Agama Perihal : Permohonan Dispensasi
Kab. Lamongan Kelayakan Tunjangan

Di Lamongan

Melalui surat ini, saya sebagai Guru PAI yang tercantum dibawah ini :

Nama MOH YAZID, M.Pd.I

NUPTK 7037749652110073
Tempat Tugas SDN Mekanderejo 1 (non satminngkal)

Mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru

P A I untuk Tahun Ajaran 2020 - 2021 Periode Januari – Juni 2021. Adapun alasan
dan keterangan yang mendasari saya untuk mengajukan mendapatkan dispensasi
kelayakan tunjangan adalah sebagai berikut :

Alasan Rasio Siswa Kurang

Dispensasi

Keterangan Aspek Geografis dan demografis, jumlah siswa sedikit.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..

Mengetahui
Kepala Sekolah Hormat saya,

(Hj. SITI KHOLIFAH, S.Pd., M.Pd) (MOH YAZID. M.Pd.I)

NIP. 196601111988032010
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI MEKANDEREJO 1
Alamat : Jalan Canggah Nomor : 140 Desa Mekanderejo Telp. (0322) 453448
KECAMATAN KEDUNGPRING KABUPATEN LAMONGAN

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

Kepada Yth. Tanggal : 10 Maret 2021

Kepala Kantor Kementerian Agama Perihal : Permohonan Dispensasi
Kab. Lamongan Kelayakan Tunjangan

Di Lamongan

Melalui surat ini, saya sebagai Guru PAI yang tercantum dibawah ini :

Nama MOH YAZID

NUPTK 7037749652110073
Tempat Tugas SDN Mekanderejo 1 (non satminngkal)

Mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru

P A I untuk Tahun Ajaran 2020 - 2021 Periode Januari – Juni 2021. Adapun alasan
dan keterangan yang mendasari saya untuk mengajukan mendapatkan dispensasi
kelayakan tunjangan adalah sebagai berikut :

Alasan Rasio Siswa Kurang

Dispensasi

Keterangan Aspek Geografis dan demografis, jumlah siswa sedikit.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..

Mengetahui
Kepala Sekolah Hormat saya,

(Hj. SITI KHOLIFAH) (MOH YAZID)