KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR WILAYAH PROVINSI JAWA TIMUR

JI. Raya Juanda II Surabaya. Telp/Fax : g6g6019

Nomor Kw.l5.2lllPP.0o.5l &oZ/r-tzot+ Surabaya,3 oktober 2014

Sifat Penting
Lampiran 1 (satu) lembar
Hal Pengesahan Surat Keterangan pengganti
ljazah Yang berpenghargaan Sama Dengan
ljazah Madrasah Aliyah ( MA)

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/ Kota
Se Jawa Timur.

Sehubungan dengan banyaknya permohonan Pengesahan Surat Keterangan

Pengganti ljazah Yang Berpenghargaan Sama Dengan ljazahMadrasah Aliyah (MA),
Maka bersama ini Kami berikan penjelelasan sebagai berikut :
1. Surat Keterangan pengganti ljazah menggunakan Format sesuai dengan peraturan
Direktur Jenderal Pendidikan Islam No.l Tahun 2012 Tanggal 16 April 2012,
Menggunakan Kertas 120 gram dan berborder tepi/ ada hiasan tepi/ tidak kertas
polos.
2. Di beri Nomor Surat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Kop Madrasah Khususnya Swasta menggunakan logo sesuai dengan yayasan
penyelenggara Pendidikan pada Madrasah yang bersangkutan/ bukan logo
Kementerian Agama
4. Mengetahui a'n. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama provinsi Jawa
Timur, Kepala Bidang Pendidikan Madrasah ( tidak boleh disingkat).
5. Ditanda tangani oleh Kepala Madrasah, distempel, ditulis Nama dan NIp (bila
Pegawai Negeri Sipil) tidak perlu ditempeli Foto.
Demikian atas perhatian Saudara disampaikan terima kasih.

Bid,ang Pendidikan Madrasah

\h--.-.,>

SUPAND M.Pd
96010131 03 1003

Tembusan:
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi J{wa Timur
 KEMENTERIAN AGAMA
t{ADpAEAn Ar[A]r NEcEpt (prm)
Ds. Nglawak Kec. Kertosono Kab. Nganjuk Telp. 0358-551547
Kode POS 64351 NPSN : 20584300
Website : http//mannglawak.com email : mannglawak@gmail.com

SURAT KETERANGAN
PENGGANTI IJAZAH YANG BERPENGHARGMN SAMA DENGAN IJAZAH
MADRASAH ALTYAH (MA)

Nomor : Ma,15.31 / PP.01 ,1 tZBLt2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Aliyah Negeri Nglawak Kertosono Kab.
Nganjuk menerangkan bahwa:
1. Nama Peserta Didik : FENIANGGRAINI
2. Tempat, Tanggal Lahir : Nganjuk, 6 Pebruari 1991

3. Nama Orang Tua : ARIFIN

Berdasarkan IJAZAH Nomor : MA.513/13.18/PP.01 .1125112010, telah dinyatakan LULUS dari satuan
pendidikan Madrasah Aliyah Negeri Nglawak Kertosono pada tanggal 26 April 2010 dengan
nomor induk 9327 dan dafiar nilai sebagaimana terlampir..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya sebagai pengganti IJAZAH.

Nganjuk, 3l JufiZAM
Mengetahui
Kantor Wilayah Kementerian Agama
Timur
Madrasah
Kf
iYfE

ax Moch. Rochani,
:19590818 198401 1 001

Sesuai Peraturan Dirjen Pendidikan lslam

No. 1 Tahun 2012