KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MALANG

MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI T KOTA MALANG
Jalan Bandung Nomor 7C Kota Malang 65113 Telepon (0341) 551176
Website : www.min 1 kotamalanq.sch. id ; E-mail : info@min 1 kotamalang.sch. id

No. : B-568/Mi. 1 3. 25. 0 1 /pp .AA.4rc8t2023 Malang,18 Agustus 2023

Hal : BIAS DT dan MR

Yth, BapaUlbu Walimurid Kelas {

DiTempat

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti surat dari Puskesmas Arjuno Kecamatan Klojen No.
005/618/35.73.402.07nA23 tanggal 15 Agustus 2A23, maka bersama ini disampaikan
dengan hormat bahwa ananda akan mengikuti kegiatan Bulan lmunisasi Anak
Sekolah (BIAS) pada:

HariTanggal : Rabu, 30 Agustus 2023

Waktu : 08.00 WIB - Selesai.
Tempat :Serambi Masjid MIN 1 Kota Malang.
Peserta : Seluruh Siswa-Siswi Kelas 1

Dalam rangka memenuhi target 100% murid MIN 1 Kota Malang telah
diimunisasi dan besarnya manfaat program tersebut di atas, maka kami harapkan
ananda semua dapat mengikutinya.

*untuk diketahui, seluruh layanan Kemenbrtan Agama Kota Matang tanpa

biaya, serta seluruh guru dan pegawai MIN I Kota Malang tidak menertma
gratifikasi. Salam lntegritas"

Demikian informasi ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasama BapaUlbu

disampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

?"4W
\91renoo,*l! S.Ag. M.Pd
97414161997032002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MALANG
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI I KOTA MALANG
Jalan Bandung Nomor 7C Kota Malang 65113 Telepon (0341) 551176
Website : www. min 1 kotamalang. sch. id ; E-mail : info@min 1 kotamalano.sch. id

LEMBAR PERNYATAAN

Assalamu'alaikum Wr. \A/b.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
Alamat

Dengan inimenyatakan :

a. Anak kamisaya ijinkan mengikuti BIAS DT dan MR

b. Anak kamitelah mengikuti BIAS tersebut di atas, ditempat lain :
(sebagai data tambahan kami lampirkan bukti / foto kopi hasil imunisasi)

c. Kamitidak mengizinkan ananda untuk mengikuti BIAS di madrasah

Demikian surat pernyataan ini kami buat tanpa tekanan atau paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Malang,
Orang Tua/ Wali Murid

Nama terang dan tanda tangan

Catatan :

* Mohon diisi lengkap dan lingkari point yang dipilih

- yang tidak menyerahkan surat pemyataan kami anggap mengijinkan (setuju)
- yang tidak setuju harus memberikan surat pemyataan bermaterai
- yang imunisasi ditempat lain, harus menyertakan FC hasil BIAS dirnaksud
- Lembar Pernyataan dikumpulkan diWali Kelas
- Siswa dalam keadaan sehat
- Diwajibkan sarapan dari rumah