KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

MAN INSAN CENDEKIA LAMPUNG TIMUR
Jl. Taman Nasional Way Kambas Desa Rajabasa Lama 1 Kec. Labuhan Ratu Kab. Lampung Timur
Telp. (0725)7647523 Website: https://maniclampungtimur.sch.id

Nomor : B-457/Ma.08.07/PP.00.6/04/2022 08 April 2022

Lampiran : -
Hal : Permohonan pencantuman nama madrasah
pada Formulir/Aplikasi Online Pendaftaran Mahasiswa Baru UGM
Jalur PBUB-IPTEK

Kepada Yth.
Direktur Pendidikan dan Pengajaran Universitas Gajah Mada
di Jalan Pancasila (Boulevard), Bulaksumur, Yogyakarta

Sehubungan dengan dibukanya Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Gajah

Mada Program Sarjana melalui Jalur Prestasi (Penelusuran Bibit Unggul) Tahun Akademik
2022/2023 besama ini kami memberitahukan bahwa Madrasah yang kami pimpin:

Nama Madrasah : MAN Insan Cendekia Lampung Timur

NPSN : 69994638
Jenjang Pendidikan : MA
Status Madrasah : Negeri

belum tercantum dalam formulir/aplikasi pendaftaran online PMB Jalur Prestasi, maka
dengan ini kami memohon agar nama madrasah/sekolah kami sebagaimana data di atas
dapat ditambahkan pada formulir/aplikasi pendaftaran online PMB Jalur Prestasi.

Sebagai pertimbangan kami lampirkan tangkapan layar (screenshot) kendala saat

pendaftaran, sertifikat NPSN madrasah, serta data peserta didik berprestasi yang akan
mendaftar.

Kepala,

Antoni Iswantoro, M.Ed.

NIP 197406171998031001