Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR


MAN INSAN CENDEKIA LAMPUNG TIMUR
Jl. Taman Nasional Way Kambas Desa Rajabasa Lama 1 Kec. Labuhan Ratu Kab. Lampung Timur
Telp. (0725)7647523 Website: https://maniclampungtimur.sch.id

SURAT PERMOHONAN IZIN/ PEMBERITAHUAN

(tidak hadir/ terlambat masuk kerja/ pulang sebelum waktunya/ tidak berada di
tempat tugas/ tidak mengisi daftar hadir)

DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN AGAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

dengan ini mohon izin/ memberitahukan bahwa pada hari ….. tanggal ….. Saya (tidak hadir/
terlambat masuk kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada di tempat tugas/tidak mengisi
daftar hadir) karena …………………………………………………………………………….

Lampung Timur, ………

NAMA
NIP -
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
MAN INSAN CENDEKIA LAMPUNG TIMUR
Jl. Taman Nasional Way Kambas Desa Rajabasa Lama 1 Kec. Labuhan Ratu Kab. Lampung Timur
Telp. (0725)7647523 Website: https://maniclampungtimur.sch.id

SURAT KETERANGAN

NOMOR:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANTONI ISWANTORO, M.Ed.


NIP : 197406171998031001
Pangkat (Gol) : Pembina Tk.I (IV/b)
Jabatan : Kepala MAN IC Lampung Timur

Selaku atasan langsung dari pegawai:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ….. tanggal ….. (tidak hadir/ terlambat masuk
kerja/pulang sebelum waktunya/tidak berada di tempat tugas/tidak mengisi daftar hadir)
karena ada keperluan penting atau mendesak yaitu …………...

Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala

Antoni Iswantoro, M.Ed.


NIP 197406171998031001

Anda mungkin juga menyukai