KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKOLAH TINGGI AGAMA HINDU NEGERI

MPU KUTURAN SINGARAJA
PANITIA PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
Alamat: Jl. Kresna, Gang III No. 2B Singaraja Telp. (0362) 21289
Jln. Pulau Menjangan No. 27 Kelurahan Banyuning Selatan, Kabupaten Buleleng
Email : stahnmpukuturansingaraja@gmail.com Kode post: 81112

Singaraja, 11 April 2022

Nomor : 01/Sth.03/Panpel-KKN/P3M/04/2022
Lampiran : 1 (satu) gabung
Hal : Permohonan Data Mahasiswa Peserta
Kuliah Kerja Nyata Tahun 2022

Kepada
Yth. Kepala Program Studi di Lingkungan STAH N Mpu Kuturan Singaraja
Di - Tempat

Om Swastyastu,
Dalam rangka Pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) mahasiswa Sekolah Tinggi
Agama Hindu Negeri Mpu Kuturan Singaraja yang akan dilaksanakan pada Bulan Oktober
sampai dengan November Tahun 2022, kami selaku panitia memohon kepada Kepala Program
Studi untuk mengirimkan data mahasiswa yang telah layak mengikuti program KKN Tahun
2022. Kami mohonkan kepada Kepala Program Studi menginformasikan kepada mahasiswa
yang layak mengikuti KKN untuk mendaftar sebagai peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Mengisi Form Pendaftaran Peserta KKN pada link :
https://forms.gle/fv7twHujCna9ME3P8 dengan mengupload file PDF Formulir
(terlampir) dengan ukuran file maksimal 100 MB dan Pasfoto ukuran 3x4 berlatar
merah untuk pria dan biru untuk wanita.
2. Mahasiswa terdaftar aktif sebagai mahasiswa STAHN Mpu Kuturan Singaraja
semester VII dan mahasiswa yang belum mengikuti KKN pada tahun sebelumnya.
3. Prodi memasukan nama mahasiswa sebagai peserta KKN tahun 2022 pada link
berikut:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1TLlpPS5ebEOABGuglzuUJTRqt9kjDc2
R8RTiD6xTDc0/edit?usp=sharing
4. Batas akhir pendaftaran peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) pada hari Jumat tanggal
29 April 2022.
Demikian kami sampaikan untuk dapat perhatian dan dilaksanakan. Atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Om Santih, Santih, Santih Om

Ketua Panitia, Sekretaris,

I Nyoman Adi Susila, S.H., M.H.. Ni Ketut Tri Srilaksmi, S.H., M.AP
NIP. 19891127 202012 1 003 NIP. 19900625201903 2 018

Mengetahui
Kepala PPPM STAHN Mpu Kuturan Singaraja

Dr. I Nyoman Miarta Putra, S.Ag., M.Ag.

NIP. 19780825 200003 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Ketua STAHN Mpu Kuturan Singaraja
2. Ketua Jurusan
3. Arsip
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA HINDU NEGERI
MPU KUTURAN SINGARAJA
PANITIA PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
Alamat: Jl. Kresna, Gang III No. 2B Singaraja Telp. (0362) 21289
Jln. Pulau Menjangan No. 27 Kelurahan Banyuning Selatan, Kabupaten Buleleng
Email : stahnmpukuturansingaraja@gmail.com Kode post: 81112

PETUNJUK PENGISIAN
1. Tulislah dengan huruf BALOK
2. Tulis data Saudara dengan benar dan jelas/Nama tanpa singkatan
SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
1. Mengisi Form Pendaftaran Peserta KKN pada link : https://forms.gle/fv7twHujCna9ME3P8
2. Mahasiswa terdaftar aktif sebagai mahasiswa STAHN Mpu Kuturan Singaraja semester VII dan mahasiswa yang belum
mengikuti KKN pada tahun sebelumnya.

1. Nama Lengkap : I Made Mudita

2. NIM : 1912071034

3. Program Studi : Pariwisata Budaya dan Keagamaan

4. Jurusan : Dharma Duta

5. Tempat dan tanggal lahir : Gambuh, 14 Agustus 1968

6. Jenis Kelamin : Laki-laki

7. Alamat Tempat Tinggal : Banjar Dinas Gambuh, Desa Selat

8. Alamat e-mail : mademudita665@gmail.com

9. Nomor HP. : 08179791552

Singaraja, 26 September 2022

Menyetujui Mahasiswa yang mengajukan
Istri

I Luh Sekar I Made Mudita

*Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
SEKOLAH TINGGI AGAMA HINDU NEGERI
MPU KUTURAN SINGARAJA
PANITIA PELAKSANA KULIAH KERJA NYATA
Alamat: Jl. Kresna, Gang III No. 2B Singaraja Telp. (0362) 21289
Jln. Pulau Menjangan No. 27 Kelurahan Banyuning Selatan, Kabupaten Buleleng
Email : stahnmpukuturansingaraja@gmail.com Kode post: 81112

CONTOH SURAT BALASAN PRODI

Singaraja, 11 April 2022
Nomor : (No. Surat Jurusan)
Lampiran : 1 (satu) gabung
Hal : Peserta Kuliah Kerja Nyata

Kepada
Yth. Ketua KKN Tahun 2022
Di - Tempat

Om Swastyastu,
Berdasarkan surat panitia KKN No. 01/Sth.03/Panpel-KKN/P3M/04/2022 dengan perihal
permohonan data peserta KKN Tahun 2022, dengan ini kami mengirimkan data peserta KKN Tahun 2022
prodi Hukum Hindu sebanyak…………………………. peserta dengan Data Terlampir (Data yang di
lampirkan merupakan data Spreadsheet Peserta KKN 2022).

Demikian kami sampaikan,data mahasiswa peserta KKN Tahun 2022 agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Om Santih, Santih, Santih Om
.

Ketua Jurusan Kaprodi,

Nama Nama
NIP. NIP

Tembusan disampaikan kepada Yth.

4. Ketua STAHN Mpu Kuturan Singaraja
5. Arsip