Dokumen Kesiapan PTM Oleh Sekolah

SURAT IJIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Orang tua/wali siswa :
No. Hp :
Alamat (Lengkap dengan :
Desa & Kelurahan)
Dengan ini memberikan (ijin/tidak mengijinkan*) pada putra/putri kami untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka di sekolah SD-sederajat / SMP-sederajat ……………………
Demikian surat ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.
……..……, ……………. 2020
Orang tua/Wali,
.................................................
*) coret yang tidak perlu

KESEPAKATAN BERSAMA

I. Nama : Drs. I Wayan Merta
NIP : 19620320 198606 1001
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat sekolah : JL. Sam Ratulangi, Penarukan
II. Nama : Gede Eka Dana

Jabatan : Ketua Komite
Ketua Komite Sekolah : SD Negeri 3 Penarukan
Alamat Sekolah : JL. Sam Ratulangi, Penarukan
Dengan ini bersepakat untuk ikut bersama-sama memantau dan mengevaluasi penerapan
protokol kesehatan covid-19 secara ketat atas pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka (PTM).
Demikian surat kesepakatan ini kami buat dengan kesadaran dan penuh rasa tanggung jawab.
Yang bersepakat :
Ketua Komite Sekolah Kepala SD N 3 Penarukan
Gede Eka Dana Drs. I Wayan Merta

NIP. 19620320 198606 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 PENARUKAN
Alamat :jln Sam Ratulangi-Penarukan -Singaraja Telp. ( 0362 ) 24179
DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SEKOLAH
No. Kategori Checklist Jumlah Keterangan
Terpasang di
gerbang sekolah
1 Poster / Banner Protokol Kesehatan Ya 5
dan di unit
bangunan lainnya
Ada di depan masing-

masing kelas tinggi, di
Wastafel Dengan Air Mengalir
2 Ya 10 depan kelas 2, di kantin
(Ratio 1:32)
dan didekat gerbang
masuk
2 toilet ada di sebelah

timur kelas 1, 1 toilet di
3 Toilet Bersih Ya 4 ruang kelas barat dan 1
toilet di ruang mes
sekolah
Thermo Gun (pengukur suhu tubuh Sesuai rasio jumlah

4 Ya 4
tembak) (Ratio 1:60) siswa
13 botol isian
500 ml dan 2
5 Hand Sanitizer Ya Ada di setiap ruangan
jerigen isi 5
liter
Sudah tersedia
6 Masker Cadangan Ya 250 pcs
disekolah
Ada di setiap tempat

7 Tisu/Lap Ya 9 pak
cuci tangan
Sudah tersedia di
8 Disinfektan Ya 2 botol bibit
sekolah
Mampu Mengakses Fasilitas

Pelayanan Kesehatan, Seperti
9 Ya Puskesmas III Buleleng
Puskesmas, Klinik, Rumah Sakit,
Dan Lainnya
Kesiapan Menerapkan Area Wajib

1 Masker Kain Atau Masker Tembus Terpasang di setiap unit
Ya 3 Banner 3M
0 Pandang Bagi Yang Memiliki gedung
Peserta Didik Disabilitas Rungu
1 Membentuk Satuan Tugas Dan Ya SK Satgas Covid-19 SD

1 Dapat Melibatkan Orang Tua/Wali N 3 Penarukan
Peserta Didik Dan Masyarakat
Sekitar
Pengawas Sekolah, Kepala SD Negeri 3 Penarukan
I Nyoman Rauh, M.Pd Drs. I Wayan Merta

NIP.19691218 199105 1 001 NIP. 19620320 198606 1 001
Singaraja, 29 Desember 2020

Nomor : Kepada :
Sifat : penting Yth. Bupati Buleleng
Hal : Pembelajaran Tatap Muka Selaku Ketua Gugus Tugas Percepatan
(PTM) Penanganan COVID-19 Kabupaten Buleleng
di –
Tempat
Dengan hormat, bersama ini menyatakan bahwa sekolah kami SD Negeri 3 Penarukan
telah menyiapkan sarana Pembelajaran Tatap Muka sesuai dengan Ketetentuan yang berlaku di
Masa Pandemi COVID-19 dalam kondisi baik dan siap pakai, serta siap melaksanakan
Pembelajaran Tatap Muka apabila telah diijinkan oleh Pemerintah Kabupaten Buleleng serta
dengan melampirkan :
1. Daftar Periksa Kesiapan

2. Kesepakatan Bersama Kepala Sekolah dengan Ketua Komite
3. Rekap Surat Ijin Orang Tua Siswa
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NIP.19691218 199105 1 001 NIP. 19620320 198606 1 001
DAFTAR REKAPITULASI IJIN ORANGTUA TENTANG PTM

TIDAK TANPA
No. KELAS SETUJU SETUJU KETERANGAN
1 I 20 8 -
2 II 18 13 -
3 III.A 9 19 -
4 III.B 13 9 -
5 IV.A 20 9 -
6 IV.B 21 8 -
7 V 24 6 -
8 VI 26 10 -
JUMLAH 151 82 -
PERSENTASE 65% 35% 0%

NIP.19691218 199105 1 001 NIP. 19620320 198606 1 001
KESEPAKATAN BERSAMA

NIP : 19620320 198606 1001
II. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas III Buleleng
Alamat Sekolah :
Yang bersepakat :
Kepala Puskesmas III Buleleng Kepala SD N 3 Penarukan
Drs. I Wayan Merta

NIP. 19620320 198606 1 001
KESEPAKATAN BERSAMA

NIP : 19620320 198606 1001
II. Nama :
NIP :
Jabatan : Lurah Penarukan
Alamat Sekolah :
Yang bersepakat :
Lurah Penarukan Kepala SD N 3 Penarukan
Drs. I Wayan Merta

NIP. 19620320 198606 1 001
KESEPAKATAN BERSAMA

NIP : 19620320 198606 1001
II. Nama :
Jabatan : Ketua Lingkungan
Ketua Lingkungan :
Alamat :
Yang bersepakat :
Ketua Lingkungan Kepala SD N 3 Penarukan
Drs. I Wayan Merta

NIP. 19620320 198606 1 001

Nomor : 045.2/149/TU/2020 Kepada Yth.
Sifat : Segera Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
Perihal : Permohonan verifikasi PTM dan Olahraga Kabupaten Buleleng
di
tempat
Dengan hormat, sehubungan dengan pemberian izin pembelajaran tatap muka, kami
mohon dapat dilaksanakan verifikasi kesiapan PTM di sekolah kami SD Negeri 3 Penarukan
dengan bahan lampiran dokumen sebagai berikut:
1. Dokumen hasil chek list protokol kesehatan

2. Skenario kegiatan pembelajaran tatap muka baik daring maupun luring
3. Jadwal pembelajaran tatap muka dengan penjelasanannya
4. Rekapitulasi persetujuan orang tua/wali
5. Surat pernyataan kesiapan melaksanakan pembelajaran tatap muka sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dimasa Pandemi Covid-19
Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak disampaikan terimakasih.


NIP.19691218 199105 1 001 NIP. 19620320 198606 1 001
SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MELAKSANAKAN TATAP MUKA SESUAI

DENGAN KETENTUAN YANG BERLAKU DI MASA PANDEMI COVID – 19

Nama : Drs. I Wayan Merta
NIP : 19620320 198606 1 001
Sekolah : SD Negeri 3 Penarukan
Alamat Sekolah : JL. Sam Ratulangi, Penarukan
Dengan ini menyatakan bahwa sekolah kami SD Negeri 3 Penarukan telah menyiapkan
sarana Pembelajaran Tatap Muka sesuai dengan Ketentuan yang berlaku di Masa Pandemi
Covid – 19 dalam kondisi baik dan siap pakai, serta siap melaksanakan Pembelajaran Tatap
Muka apabila telah diijinkan oleh Pemerintah Kabupaten Buleleng.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Singaraja, 29 Desember 2020

Pengawas Sekolah Kepala SD Negeri 3 Penarukan

NIP. 19691218 199105 1 001 NIP. 19620320 198606 1 001

Dokumen Kesiapan PTM Oleh Sekolah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Kesiapan PTM Oleh Sekolah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

……..……, ……………. 2020

*) coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

II. Nama : Gede Eka Dana

Ketua Komite Sekolah Kepala SD N 3 Penarukan

Gede Eka Dana Drs. I Wayan Merta

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN SEKOLAH

No. Kategori Checklist Jumlah Keterangan

Ada di depan masing-

2 toilet ada di sebelah

Thermo Gun (pengukur suhu tubuh Sesuai rasio jumlah

Ada di setiap tempat

Mampu Mengakses Fasilitas

Kesiapan Menerapkan Area Wajib

1 Membentuk Satuan Tugas Dan Ya SK Satgas Covid-19 SD

Pengawas Sekolah, Kepala SD Negeri 3 Penarukan

I Nyoman Rauh, M.Pd Drs. I Wayan Merta

Singaraja, 29 Desember 2020

1. Daftar Periksa Kesiapan

Pengawas Sekolah, Kepala SD Negeri 3 Penarukan

I Nyoman Rauh, M.Pd Drs. I Wayan Merta

DAFTAR REKAPITULASI IJIN ORANGTUA TENTANG PTM

PERSENTASE 65% 35% 0%

Pengawas Sekolah, Kepala SD Negeri 3 Penarukan

I Nyoman Rauh, M.Pd Drs. I Wayan Merta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Puskesmas III Buleleng Kepala SD N 3 Penarukan

Drs. I Wayan Merta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Lurah Penarukan Kepala SD N 3 Penarukan

Drs. I Wayan Merta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Ketua Lingkungan Kepala SD N 3 Penarukan

Drs. I Wayan Merta

Singaraja, 29 Desember 2020

1. Dokumen hasil chek list protokol kesehatan

Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak disampaikan terimakasih.

Singaraja, 29 Desember 2020

I Nyoman Rauh, M.Pd Drs. I Wayan Merta

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN MELAKSANAKAN TATAP MUKA SESUAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Mengetahui, Singaraja, 29 Desember 2020

I Nyoman Rauh, M.Pd Drs. I Wayan Merta

Anda mungkin juga menyukai