PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

SMP NEGERI 3 TUGU

Jl. Pakel Lor

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

NOMOR :

Kepada yth. Tanggal : 11 Maret 2022

Kepala Kantor Kemenag Kab. Trenggalek Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
Di - Kelayakan Tunjangan
Trenggalek

Dengan hormat,

Melalui surat ini saya menerangkan bahwa saya sebagai PTK yang tercantum di bawah ini :

Nama Dra. Konik ‘Atin . MPdI

NUPTK 8433744646300222

Satminkal SMP Negeri 3 Tugu

Non Satminkal SMK Persatuan Karangan

mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN sebagai Guru untuk

Tahun Ajaran 2021/2022 semester genap periode Januari – Juni 2022 sesuai Keputusan Direktur
Jenderal Pendidikan Islam Nomor 12 Tahun 2022 tanggal 3 Januari 2022 Tentang Petunjuk
Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi Guru dan Pengawas Pendidikan Agama Islam Tahun
Anggaran 2022. Adapun alasan dan keterangan yang mendasari saya sebagai PTK mengajukan
permohonan dispensasi kelayakan tunjangan adalah sebagai berikut :

Alasan Permohonan Bebas Rasio

Keterangan Sekolah terletak di lokasi yang berdekatan dengan sekolah lain

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Trenggalek ,11 Maret 2022

Mengetahui
Kepala Sekolah, Hormat saya,

Drs. Suyitno Dra. Konik ‘ Atin,. MPdI

NIP 196209171992031005 NIP 196601011999032005
KONDISI DIPEROLEHNYA DISPENSASI KELAYAKAN
PENERIMAAN TUNJANGAN PROFESI

A. Daerah 3T
B. Bebas Rasio
C. Kelas Inklusi
D. Berkeahlian Khusus
E. Instruktur FKG/KKG/MGMP/POKJAWAS
F. Daerah Dalam Keadaan Tertentu
G. Pencairan TPG bagi Guru/Pengawas PAI pensiun
H. Pencairan TPG bagi Guru/Pengawas PAI meninggal dunia