PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 3 BALONGAN
Jl. Raya Sudimampir Telp. (0234) 353033 Balongan – Indramayu 45217

Nomor : 820/081/SMP.3/X/2017 Balongan, Oktober 2017

Lampiran : Tiga Bendel
Perihal : Permohonan Mutasi/Pindah
Tempat Tugas

Kepada
Yth. Bupati Indramayu
Melalui
Kepala BKPSDM
Kabupaten Indramayu
Di-
Indramayu

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan mutasi/pindah tempat tugas, sebagai

berikut :

Nama : EDI SUPRIYATNA, S.Pd

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 22 November 1968
NIP/Karpeg : 19681122 200012 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Pendidikan Terakhir/Tahun : S1/A.IV/UMA Tahun 2006
Jurusan : Penjas/PJOK
Jabatan : Guru PJOK
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Balongan

Untuk mutasi/pindah tempat tugas dengan alas an keamanan dilingkungan Dinas

Pendidikan / SMP Negeri 2 Balongan Kabupaten Indramayu.

Bahan yang terlampir :

1. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
2. Fotocopy Kartu Pegawai (Karpeg)
3. Fotocopy SKP dua tahun terakhir
4. DUK dan DSO Tahun 2017
5. Fotocopy Ijazah Terakhir
6. Fotocopy Akta IV

Demikian permohonan ini, kiranya mendapat penyelesaian pada waktunya

Terima kasih.

Kepala Sekolah,

LILI SURYANA, S.Pd

NIP. 19650414 198903 1 013
Perihal : Permohonan Mutasi

Kepada
Yth. Bapak Kepala SMP Negeri 2 Balongan
Kabupaten Indramayu

Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EDI SUPRIYATNA, S.Pd
NIP : 19681 122 200012 1 001
Pangkat /Golongan Ruang : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Guru PJOK
Tempat Tanggal Lahir : Indramayu, 22 Nopember 1968
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Balongan
Alamat : Desa Plumbon Kec. Indramayu
Kabupaten Indramayu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diberi tempat untuk menjadi
Pegawai/Guru pada SMP Negeri 2 Balongan Kabupaten Indramayu.

Bersama ini, saya lampirkan :

1. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
2. Fotocopy Kartu Pegawai (Karpeg)
3. Fotocopy SKP dua tahun terakhir
4. DUK dan DSO SMP N 3 Balongan Tahun 2017
5. Fotocopy Ijazah terakhir
6. Fotocopy Akta

Demikian Permohonan ini, atas perkenan Bapak, Saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

EDI SUPRIYATNA, S.Pd

NIP. 19681122 200012 1 001
Perihal : Permohonan Pindah / Alih Tugas

Kepada
Yth. Bapak Kepala SMP Negeri 3 Balongan
Di
Balongan - Indramayu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : EDI SUPRIYATNA, S.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu 22 November 1968
NIP / Karpeg : 19681 122 200012 1 001
Pangkat /Gol. Ruang : Penata TK.I, III/d
Pendidikan Terakhir/Tahun : S1/A.IV/UMA Tahun 2006
Jurusan : Penjas/PJOK
Jabatan : Guru PJOK
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Balongan

Untuk mutasi/pindah tempat tugas dengan alas an keamanan dilingkungan Dinas

Pendidikan/SMP Negeri 2 Balongan Kabupaten Indramayu.

Demikian Permohonan ini, dibuat dengan sebenarnya agar Bapak mengabulkannya.

Indramayu, Okotober 2017

Yang Menyatakan

EDI SUPRIYATNA, S.Pd

NIP. 19681122 200012 1 001