KEMENTERIAN AGAMA Surat ini adalah dokumen yang disusun oleh

Seksi PAIS Kantor Kemenag Kab. Malang

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. MALANG yang dapat digunakan oleh GPAI bersertifikat
Jalan Kolonel Sugiono No. 266 Telepon (0341) 801131; Faksimili (0341) 803403 Pendidik Kab. Malang untuk Permohonan
Dispensasi Kelayakan TPG
email: paiskabmalang@gmail.com

SURAT PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN

Kepada Yth. Tanggal : 3 April 2023

Kepala Kantor Kemenag Kab. Malang Perihal : Surat Permohonan Dispensasi
di Malang Kelayakan Tunjangan

Dengan hormat,

Melalui surat ini saya menerangkan bahwa saya sebagai PTK yang tercantum di bawah ini :

Nama M.KASAN HIDAYAT

NUPTK 2658751653200012

mengajukan PERMOHONAN DISPENSASI KELAYAKAN TUNJANGAN GURU untuk Tahun

Ajaran 2022 / 2023 Periode Januari – Juni. Adapun alasan dan keterangan yang mendasari saya
sebagai PTK mengajukan permohonan dispensasi kelayakan tunjangan adalah sebagai berikut :

Alasan Permohonan Rasio Siswa Kurang

Jumlah anak usia sekolah sudah tidak ada, serta terdapat dua Lembaga yaitu
Keterangan
SD dan MI yang berdekatan di desa Plandi

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan surat keterangan analisa geografi dan demografi
dari kepala Desa Plandi kecamatan Wonosari kabupaten Malang

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Malang , 3 April 2023

Mengetahui
Kepala Sekolah, Hormat saya,

HAFIED ADI ANGGARA,M.Pd M.KASAN HIDAYAT

NIP. 198510152011011012 NIP.197303262005011002

Mengetahui
Kepala Seksi PAIS

RASYDI,S.Ag,M.Si
NIP.197001121999031001