PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI TEGARPRIYAH 3
KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN
Dsn.Tegar barat Desa.Tegapriyah Kec.Geger -Kab Bangkalan 69152|tegarpriyah.3@gmail.com

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 421.2/37/433…...19.218/2018

Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bangkalan
di
Tempat

Dengan hormat,

Menindak lanjuti Surat edaran dari Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Direktorat Jenderal Guru Dan
Tenaga Kependidikan (GTK) No.22063/B.B4/65/2018 tanggal 25 September 2018 Perihal Persiapan
Pelaksanaan Pendidikan Profesi Guru Dalam jabatan (PPGDJ) tahun 2019. Serta terkait dengan Hal Verivikasi
dan validasi Berkas Calon Peserta PPG Dalam jabatan bagi Guru Honorer di sekolah Negeri. Maka, Dengan ini
kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan, berkenan dapat
menerbitkan Surat Keputusan (SK) Dinas di lingkup dinas pendidikan Kabupaten Bangkalan dalam rangka
sebagai salah satu prasyarat untuk mengikuti Peserta Sertifikasi Guru (PPG) dalam Jabatan tahun 2019.

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYONO, S.Pd

NIP : 197007072000121005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SD Negeri Tegarpriyah 3
Alamat Unit Kerja : Dsn.Tegar barat Desa.Tegapriyah Kec.Geger -Kab Bangkalan

Mengajukan permohonan atas nama :

Nama : TAUFIK RIZKILLAH, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 17 Juni 1981
Unit Kerja : UPTD SD Negeri Tegarpriyah 3 Kecamatan Geger
Jabatan : Guru Kelas
Pendidikan terakhir : S.1
Alamat : JL.KH.Moh Yasin 1/14 Kec.Bangkalan Kab.Bangkalan

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami melampirkan:

1. Foto copy SK mengajar (SK pertama dan 2 tahun terakhir)

2. Foto copy SK Pembagian tugas Mengajar (1 tahun terakhir)
3. Foto copy ijazah terakhir
4. Foto copy kartu tanda penduduk

Demikian Surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya serta dapat dipertanggung jawabkan.
Atas perhatian yang Bapak berikan, saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Geger ,08 Oktober 2018

Koordinator Wilayah Bidang pendidikan Kepala UPTD SD Negeri Tegarpriyah 3
Kec.Geger Kab.Bangkalan Kecamatan Geger

MOH. AMYASUN ,S.Pd.,M.Pd MULYONO, S.Pd

Penata Tingkai I Nip.197007072000121005
Nip. 196706131991041001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SD NEGERI TEGARPRIYAH 3
KECAMATAN GEGER KABUPATEN BANGKALAN
Dsn.Tegar barat Desa.Tegapriyah Kec.Geger -Kab Bangkalan 69152|tegarpriyah.3@gmail.com

SURAT IJIN
Nomor : 421.2/47/433.......19.218/2018

Menindak lanjuti Surat edaran dari Kementrian Pendidikan dan Kebudayaan Direktorat Jenderal Guru Dan
Tenaga Kependidikan (GTK) No.22063/B.B4/65/2018 tanggal 25 September 2018 Perihal Persiapan
Pelaksanaan Pendidikan Profesi Guru (PPG) Dalam jabatan tahun 2019.

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULYONO, S.Pd

NIP : 197007072000121005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : UPTD SD Negeri Tegarpriyah 3
Alamat Unit Kerja : Dsn.Tegar barat Desa.Tegapriyah Kec.Geger -Kab Bangkalan

Memberikan ijin kepada :

Nama : TAUFIK RIZKILLAH, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 17 Juni 1981
Unit Kerja : UPTD SD Negeri Tegarpriyah 3 Kecamatan Geger
Jabatan : Guru Kelas
Pendidikan terakhir : S.1
Alamat : JL.KH.Moh Yasin 1/14 Kec.Bangkalan Kab.Bangkalan

Dengan ini Memberikan ijin untuk Menjadi Peserta mengikuti Pelaksanaan Pendidikan Profesi Guru (PPG)
dalam Jabatan tahun 2019. Segala biaya yg ditibulkan dari kegiatan pelaksanaan ini akan menjadi tanggung
jawab peserta.

Demikian Surat ijin ini saya buat dengan sebenar-benarnya agat dapat digunakan dengan penuh tanggung jawab
dan sebagaimana mestinya.
.

Geger ,08 Oktober 2018

Kepala UPTD SD Negeri Tegarpriyah 3
Kecamatan Geger

MULYONO, S.Pd
Nip.197007072000121005
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUFIK RIZKILLAH, S.Pd

NIP/NIK : 3526011706810002

Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 17 Juni 1981

NUPTK : 5949759660200042

Unit Kerja : UPTD SD Negeri Tegarpriyah 3

Alamat Unit Kerja : Dsn.Tegar barat Desa Tegarpriyah Kec Geger Kab.Bangkalan

Adalah calon peserta PPG Dalam Jabatan dengan ini menyatakan bahwa :

Bukti fisik berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini benar dan absah
adanya, dan jika dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak abash, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hokum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk
digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan 2019

Bangkalan, 8 Oktober 2018

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan

MATERAI
Rp.6000

( TAUFIK RIZKILLAH, S.Pd )

NIK.3526011706810002