VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

TAHUN 2019

A. DATA PESERTA
NAMA : LUKMAN HARIYANTO, S.Pd
NUPTK : 5737760661200002
UNIT KERJA/SEKOLAH : UPTD SD NEGERI SUWA’AN 2
JENJANG : SD
MAPEL PPG : GURU KELAS SD
KUALIFIKASI : S-1
KECAMATAN/KABUPATEN : KECAMATAN MODUNG KABUPATEN BANGKALAN

B. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
No KELENGKAPAN DOKUMEN KET
SEKOLAH DINAS LPMP
1 Fotokopi Ijasah S1/D-IV yang telah
dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang
mengeluarkan Ijasah/Kopertis/Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
2 Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK
2 (dua) tahun terakhir :
a. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
b. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi
oleh Ketua Yayasan
c. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pemerintah Daerah
atau Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota dilegalisasi oleh
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota
3 Fotocopy SK Mengajar (SK Pembagian Tugas
Mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah
4 Surat izin dari Kepala Sekolah atau Ketua
Yayasan untuk menjadi peserta PPG Tahun
2019
5 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
materai Rp. 6.000,-
6 Surat Keterangan sehat dari Dokter
Pemerintah (PUSKESMAS/RSUD)
7 Surat Keterangan Bebas Narkoba,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA) dari BNN atau yang berwenang
8 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Kepolisian (POLSEK/POLRES)
Tanggal Verifikasi
Paraf Verifikator

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan Peserta Profesi Guru

LUKMAN HARIYANTO, S. Pd
NIP. NIP.
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2019

C. DATA PESERTA
NAMA : ABDUL HAMID, S.Pd
NUPTK : 2539763666200003
UNIT KERJA/SEKOLAH : UPTD SD NEGERI SUWA’AN 2
JENJANG : SD
MAPEL PPG : GURU KELAS SD
KUALIFIKASI : S-1
KECAMATAN/KABUPATEN : KECAMATAN MODUNG KABUPATEN BANGKALAN

D. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
No KELENGKAPAN DOKUMEN KET
SEKOLAH DINAS LPMP
1 Fotokopi Ijasah S1/D-IV yang telah
dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang
mengeluarkan Ijasah/Kopertis/Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
2 Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK
2 (dua) tahun terakhir :
d. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
e. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi
oleh Ketua Yayasan
f. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pemerintah Daerah
atau Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota dilegalisasi oleh
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota
3 Fotocopy SK Mengajar (SK Pembagian Tugas
Mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah
4 Surat izin dari Kepala Sekolah atau Ketua
Yayasan untuk menjadi peserta PPG Tahun
2019
5 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
materai Rp. 6.000,-
6 Surat Keterangan sehat dari Dokter
Pemerintah (PUSKESMAS/RSUD)
7 Surat Keterangan Bebas Narkoba,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA) dari BNN atau yang berwenang
8 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Kepolisian (POLSEK/POLRES)
Tanggal Verifikasi
Paraf Verifikator

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan Peserta Profesi Guru

ABDUL HAMID, S. Pd
NIP. NIP.
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2019

E. DATA PESERTA
NAMA : MUH. HASIN ZAKARIYA, S.Pd
NUPTK : 1238764666200005
UNIT KERJA/SEKOLAH : UPTD SD NEGERI PATEREMAN 3
JENJANG : SD
MAPEL PPG : GURU KELAS SD
KUALIFIKASI : S-1
KECAMATAN/KABUPATEN : KECAMATAN MODUNG KABUPATEN BANGKALAN

F. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
No KELENGKAPAN DOKUMEN KET
SEKOLAH DINAS LPMP
1 Fotokopi Ijasah S1/D-IV yang telah
dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang
mengeluarkan Ijasah/Kopertis/Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
2 Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK
2 (dua) tahun terakhir :
g. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
h. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi
oleh Ketua Yayasan
i. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pemerintah Daerah
atau Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota dilegalisasi oleh
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota
3 Fotocopy SK Mengajar (SK Pembagian Tugas
Mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah
4 Surat izin dari Kepala Sekolah atau Ketua
Yayasan untuk menjadi peserta PPG Tahun
2019
5 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
materai Rp. 6.000,-
6 Surat Keterangan sehat dari Dokter
Pemerintah (PUSKESMAS/RSUD)
7 Surat Keterangan Bebas Narkoba,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA) dari BNN atau yang berwenang
8 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Kepolisian (POLSEK/POLRES)
Tanggal Verifikasi
Paraf Verifikator

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan Peserta Profesi Guru

MUH. HASIN ZAKARIYA, S. Pd

NIP. NIP.
 VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
TAHUN 2019

G. DATA PESERTA
NAMA : INNA MARYANTI, S.Pd
NUPTK : 1660762664300042
UNIT KERJA/SEKOLAH : UPTD SD NEGERI SUWA’AN 1
JENJANG : SD
MAPEL PPG : GURU KELAS SD
KUALIFIKASI : S-1
KECAMATAN/KABUPATEN : KECAMATAN MODUNG KABUPATEN BANGKALAN

H. KELENGKAPAN DOKUMEN
CATATAN VERIFIKASI
No KELENGKAPAN DOKUMEN KET
SEKOLAH DINAS LPMP
1 Fotokopi Ijasah S1/D-IV yang telah
dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang
mengeluarkan Ijasah/Kopertis/Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
2 Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK
2 (dua) tahun terakhir :
j. SK Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
k. SK Pengangkatan Guru GTY dilegalisasi
oleh Ketua Yayasan
l. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pemerintah Daerah
atau Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota dilegalisasi oleh
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota
3 Fotocopy SK Mengajar (SK Pembagian Tugas
Mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah
4 Surat izin dari Kepala Sekolah atau Ketua
Yayasan untuk menjadi peserta PPG Tahun
2019
5 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen
materai Rp. 6.000,-
6 Surat Keterangan sehat dari Dokter
Pemerintah (PUSKESMAS/RSUD)
7 Surat Keterangan Bebas Narkoba,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya
(NAPZA) dari BNN atau yang berwenang
8 Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari
Kepolisian (POLSEK/POLRES)
Tanggal Verifikasi
Paraf Verifikator

Yang Menerima Berkas Yang Menyerahkan Berkas

Dinas Pendidikan Kabupaten Bangkalan Peserta Profesi Guru

INNA MARYANTI, S. Pd
NIP. NIP.