RM 2

NO
RM

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Nama Pasien : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
No. Kartu : …………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………….

Karena Kondisinya Pasien Tersebut Perlu Dirawat Inap

Modung ,………………………………………
Dokter yang merawat

(……………………………………….)

LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
No telp : ........................................................................
Bahwa saya sebagai pasien / keluarga pasien rawat inap / rawat jalan di Puskesmas Modung :
1. Merupakan pasien dengan status
 UMUM  BPJS / JKN
 KIS
2. Bersedia dilakukan perawatan rawat inap / rawat jalan di Puskesmas Modung dan dilakukan tindakan
3. Telah diberikan penjelasan tentang tata tertib diruangan dan hak / kewajiban pasien oleh petugas jaga,
saya mengerti dan akan mematuhi tata tertib yang berlaku di Puskesmas Modung

Modung .......................................
TTD TTD
Petugas Kesehatan Keluarga pasien

( ) ( )