Kedeputian Wilayah REGIONAL VIII - BALIKPAPAN

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 170703020922P000385

*170703020922P000385*
FKTP : SERONGGA(17070302)

Kabupaten / Kota :
KAB. KOTABARU(0282)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RS Marina Permata

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SARDIAH Umur : 62 Tahun : 01-Mar-1960

No. Kartu BPJS : 0001065379397 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Haemoptysis (R04.2), Essential
(primary) hypertension (I10)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

16 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Sep-2022

Jadwal Praktek : Jumat : 16:00 - 18:00

dr. FATMA WIJAYANTI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 14-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SARDIAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)