Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang PONTIANAK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 150215010922P000283

*150215010922P000283*
FKTP : Batu Ampar(15021501)

Kabupaten / Kota :
KAB. KUBU RAYA(0460)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSB NABASA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NURHAYATI Umur : 35 Tahun : 09-Apr-1987

No. Kartu BPJS : 0001963407958 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Blighted ovum and nonhydatidiform
mole (O02.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

20 September 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Sep-2022

Jadwal Praktek : Selasa : 16:00 - 18:00, 16:00 - 21:00

dr. ANCE NOVITA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Dec-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NURHAYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)