Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PANGKAL PINANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0376U0110822P000039

0376U0110822P000039
FKTP : DR HELEN SUKENDY(0376U011)

Kabupaten / Kota :
KAB. BANGKA SELATAN(0376)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD KRIOPANTING

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AZZA SITI NUR AZIZAH Umur : 20 Tahun : 05-Aug-2002

No. Kartu BPJS : 0003005331129 Utama/Tanggunan


Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Corns and callosities (L84)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


16 August 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Aug-2022

Jadwal Praktek : Kamis : 13:00 - 16:00


Helen Sukendy
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Nov-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AZZA SITI NUR AZIZAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai