PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

RUMAH SAKIT PRATAMA KRIOPANTING PAYUNG
Alamat : Jl Angkap Seruk Desa Payung, Kecamatan Payung Kabupaten Bangka Selatan 33778

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari Rabu tanggal Delapan Belas bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu ( 18/08/2021 ),
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Pitriati, S.E

Nip :-
Jabatan : Inventaris Barang

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Mariyawati, SKM

Nip : 19770316 200604 2 007
Jabatan : Kasi Pelayanan

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini pihak pertama menyerahkan pada pihak kedua penggunaan aset, dengan perincian
sebagai berikut :

NO. NAMA / JENIS BARANG MERK VOLUME KETRANGAN

KONDISI BARANG
1 Printer L120 Epson 1 unit Baik

Yang selanjutnya akan digunakan oleh pihak kedua guna melaksanakan tugas dan fungsinya dengan
ketentuan :

1. Pihak kedua wajib menjaga dan memelihara barang invertaris tersebut

2. Pihak kedua menyerahkan pada pihak pertama apabila telah selesai masa tugasnya
3. Pihak kedua bersedia dikenakan tuntutan pembendaharaan / tuntutan ganti rugi atas barang yang
digunakan.
4. Apabila dikemudian hari terjadi kekeliruan dalam keputusan ini akan dirubah dan diperbaiki
sebagimana mestinya

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya oleh pihak-pihak berkepentingan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pitriati Mariyawati, SKM

19770316 200604 2 007

Mengetahui
Direktur Rumah Sakit Pratama Kriopanting
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT PRATAMA KRIOPANTING PAYUNG
Alamat : Jl Angkap Seruk Desa Payung, Kecamatan Payung Kabupaten Bangka Selatan 33778

dr. Helen Sukendy

Nip : 19810520 200804 2 001

SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN ASET TETAP

NOMOR: 440/021/RSPKP/2020

Pada hari ini Kamis,Tanggal lima belas Bulan Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas (15-07-2019),kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
NAMA : Himawan Setianto, S.Far.Apt
NIP : 19821125 201101 005
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

NAMA : Pera Agusta, AMK

NIP : 19850820 200904 2 004
JABATAN : Pengurus Barang Pengguna

Menyatakan bahwa barang yang berikut berupa ASET TETAP yang dibelanjakan dari dana APBD
dengan kode rekening DPA 1.02.01.16.49.5.2.2.01.11 denan rincian sebagai berikut :

NO NAMA UNIT HARGA JUMLAH KONDISI KET

BARANG SATUAN
1 Tangga Lipat RSPKP 1.332.800 1 Unit Baik Penyedia
Almunium barang:CV.FARNIK
ABADI
2 Nano Filter HQ RSPKP 357.000 1 Dus Baik Penyedia
(5 Mikro) barang:CV.FARNIK
ABADI

PPK Kegiatan Pengurus Barang Pengguna

Himawan Setianto, S.Far.Apt Pera Agusta,AMK

NIP:19821125 201101 005 NIP:19850820 200904 2 004

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Kriopanting Payung
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT PRATAMA KRIOPANTING PAYUNG
Alamat : Jl Angkap Seruk Desa Payung, Kecamatan Payung Kabupaten Bangka Selatan 33778

dr.Helen Sukendy
NIP:19810520 200804 2 001