PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN

Jalan Mustafa Kemal No.22 Komplek Perkantoran Pemda Lam-Sel Telp.(0727) 322247
KALIANDA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 521/ /BASTB-TR2/IV.22/2018

Pada hari ini tanggal b ulan tahun Dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. PIHAK PERTAMA, Nama : PUJI ASTUTI, SP.,M.Si

Jabatan : Kabid. Prasarana Sarana dan Penyuluhan
Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan
Alamat : Jln. Mustafa Kemal Komplek Perkantoran Pemda Lam-Sel.

2. PIHAK KEDUA, Nama :

Jabatan :
Alamat :
Kab. Lampung Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang berupa Traktor Roda 2 kepada PIHAK KEDUA yang telah
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Dinas Tanaman Pangan, Hortikultura dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Selatan No. 521/ /IV.22/2018 tanggal 2018 dan PIHAK KEDUA
telah menerima barang tersebut dalam kondisi baru, baik, lengkap dan siap operasional dari PIHAK
PERTAMA.
2. Jenis dan type barang sebagaimana tertera pada tabel dibawah ini :
No. Jenis Alsintan Merk / Type Volume Nilai (Rp.)

1. Traktor Roda 2 Traktor : 1 unit

Motor Penggerak :

Selanjutnya PIHAK KEDUA menyatakan sanggup untuk mengelola dan memanfaatkan alsintan tersebut
sesuai dengan peruntukannya serta melakukan pemeliharaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditanda tangani oleh kedua belah pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Materai 6000

........................... PUJI ASTUTI, SP.,M.Si

Ketua NIP. 19731107 200003 2 003
Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Tanaman Pangan,
Hortikultura dan Perkebunan
Kabupaten Lampung Selatan,

P U A D I, SP
Pembina Tk. I
NIP. 19721029 199903 1 001
 SURAT PERNYATAAN
PELAKSANA USAHA PELAYANAN JASA ALSINTAN (UPJA)
DINAS TANAMAN PANGAN, HORTIKULTURA DAN PERKEBUNAN
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Ketua Kelompok Tani
Alamat :

2. Nama :
Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani
Alamat :

Adalah Pelaksana Usaha Pelayanan Jasa Alsintan (UPJA) di Kabupaten Lampung Selatan
Provinsi Lampung, dengan ini menyatakan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bantuan alsintan kami terima tidak dipungut biaya/setoran ke pihak

manapun.
2. Berkomitmen untuk mengelola Alsintan yang diberikan dalam program bantuan alat
dan mesin pertanian Tahun 2018;
3. Bersedia mendukung program pencapaian sasaran produksi pertanian;
4. Bersedia untuk melakukan perawatan/pemeliharaan Alsintan serta semua kewajiban
untuk mengelola alsintan yang diberikan dan bertanggungjawab dalam operasional
Alsintan dan hasil usaha dikumpulkan untuk kas kelompok/UPJA;
5. Bersedia melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan yang telah ditentukan
petugas.
6. Bersedia dituntut dimeja hijau jika menyalahkangunakan bantuan yang diterima oleh
kelompok tani kami, serta menerima pengalihan alsintan tersebut kepada UPJA lain
akibat tidak mengoperasionalkan alsintan sesuai dengan ketentuan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.
…………………………………… 2018

Sekretaris, Ketua,

(…………………………..) (…………………………..)

Mengetahui,
Petugas Teknis Ka. UPTD P3
Kabid. Prasarana Sarana dan Penyuluhan Kec. .................

PUJI ASTUTI,SP.,M.Si …………………………..

NIP. 19731107 200003 2 003 NIP................................