Format Bap, Bast, Nph-Kab Taliabu

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN

BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
DIREKTORAT PENANGANAN SAMPAH
Gedung Manggala Wanabakti Blok 4 Lantai 5-Jl. Gatot Subroto, Jakarta 10270
Telp 021-57902763; Indonesia-Kotak Pos 6505
BERITA ACARA PENITIPAN BARANG MILIK NEGARA (BMN)

DALAM RANGKA PENINGKATAN KAPASITAS PENANGANAN SAMPAH
DI DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PULAU TALIABU
Nomor: BAP.245/PSLB3/BMN/PAS/6/2023
Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh tiga yang
bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : Novrizal Tahar

NIP : 19701113 199603 1 001
Jabatan : Direktur Penanganan Sampah
Alamat : Gedung Manggala Wanabakti, Blok IV Lantai 5, Jakarta
dalam hal penitipan ini bertindak untuk dan atas nama Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama/NIP : I Made Subagia, S.Pi., M.M/ NIP.19660308 198903 1 012

Jabatan : Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu
Alamat : Jl. Poros Fangahu, Bobong, Kabupaten Pulau Taliabu - Maluku Utara
dalam hal penitipan ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Pulau Taliabu selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menimbang:
a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor: 13 Tahun 2012
tentang Pedoman Pelaksanaan Reduce, Reuse, dan Recycle Melalui Bank Sampah.
b. bahwa motor sampah roda tiga / mesin dan peralatan yang merupakan pengembangan
sarana dan prasarana pengelolaan sampah yang bersumber dari DIPA PIHAK PERTAMA
Tahun Anggaran 2023.
Berdasarkan hal tersebut di atas, guna mendukung tersedianya motor sampah roda tiga
dimaksud dan sambil menunggu proses bantuan selesai, kedua belah pihak sepakat untuk
menandatangani Berita Acara Penitipan Barang Milik Negara, yang diatur sebagai berikut:
1) PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan barang dari PIHAK PERTAMA berupa barang bergerak maupun tidak bergerak
dalam kondisi baru, lengkap dan berfungsi dengan baik yang rinciannya sebagaimana
tersebut pada lampiran berita acara ini, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
2) Dengan ditandatanginya Berita Acara ini, maka seluruh wewenang dan tanggung jawab atas
pemeliharaan dan pengamanan barang milik negara tersebut menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA.
3) Berita Acara Penitipan ini bukan dan belum merupakan serah terima kepemilikan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup serta
mempunyai kekuatan yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Direktur Penanganan Sampah Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Pulau Taliabu
Materai 10000
Novrizal Tahar I Made Subagia, S.Pi., M.M

NIP. 19701113 199603 1 001 NIP. 19660308 198903 1 012
Lampiran : Berita Acara Penitipan Barang Milik Negara
Nomor : BAP.245/PSLB3/BMN/PAS/6/2023
Tanggal : 20 Juni 2023
NAMA NOMOR RANGKA HARGA SATUAN HARGA TOTAL

No. TAHUN JUMLAH KONDISI
BARANG DAN NOMOR MESIN (Rp.) (Rp.)
- No. Rangka :
Motor Sampah Roda Baru,
MGLHS20MBNN 228512 1 Unit
1 Tiga 2023 Rp.51.500.000,- Rp.51.500.000,- lengkap, dan
- No. Mesin : berfungsi baik
Merk : HAPPY
HPR-3 710309
TOTAL Rp.51.500.000,-
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
I Made Subagia, S.Pi., M.M Novrizal Tahar

NIP. 19660308 198903 1 012 NIP. 19701113 199603 1 001
Mengetahui,
Sekretaris Direktorat Jenderal PSLB3
Sayid Muhadhar
NIP. 19671008 199803 1 001
#KOP SURAT DISESUAIKAN DENGAN PENERIMA BARANG/PIHAK KEDUA
PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Jl. Pahlawan No.1A, Tabanan Bali Telf/Fax: 0361.812623
Website: http//dislh.tabanankab.go.id
TABANAN 82113
Taliabu, …………. 2022

Nomor : 660.1 / 585 / DLH (diisi oleh PIHAK kEDUA)
Sifat : Segera
Hal : Permohonan Bantuan
Yth.
Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan B3
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
di
Jakarta
Merujuk Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 165 Tahun 2021 Tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, dengan ini kami mengajukan
Permohonan Bantuan Pemerintah Barang Persediaan yang diserahkan kepada Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu untuk pendukung pengelolaan sampah di Kabupaten
Taliabu, yang berasal dari APBN Kementerian Lingkungan Hidup Tahun Anggaran 2022.
Dalam rangka membantu masyarakat dalam pengelolaan sampah, bersama ini kami
mohon kepada Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan B3, Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan untuk dapat memberikan Bantuan Barang Persediaan
dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan Surat Pernyataan Kesediaan
Menerima Bantuan Pemerintah barang seperti tersebut di atas.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup,

I Made Subagia, S.Pi., M.M

NIP. 19660308 198903 1 012
70905800002

Alamat…………
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA BANTUAN

Nomor: 660.1 / 586 / DLH (diisi oleh PIHAK KEDUA)
Pada hari ini, Kamis tanggal Empat belas bulan April tahun Dua ribu dua puluh dua kami yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama : I Made Subagia, S.Pi., M.M

Nama Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu
Jabatan : Kepala Dinas
Dengan ini menyatakan kesediaan menerima bantuan Barang Milik Negara (BMN) berupa
tersebut di dalam tabel dibawah ini, hasil pengadaan Barang pada Anggaran DIPA Tahun 2022
Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahaya Berbahaya Beracun sesuai
dengan Berita Acara Penitipan terlampir.
NAMA NOMOR RANGKA HARGA SATUAN HARGA TOTAL

No. TAHUN JUMLAH KONDISI
BARANG DAN NOMOR MESIN (Rp.) (Rp.)
- No. Rangka :
Motor Sampah Roda Baru,
MGLHS20MBNN 228512 1 Unit
1 Tiga 2023 Rp.51.500.000,- Rp.51.500.000,- lengkap, dan
- No. Mesin : berfungsi baik
Merk : HAPPY
HPR-3 710309
TOTAL Rp.51.500.000,-
Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup


NIP. 19660308 198903 1 012

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
Jl. Pahlawan No.1A, Tabanan Bali Telf/Fax: 0361.812623
Website: http//dislh.tabanankab.go.id
TABANAN 82113
DATA CALON PENERIMA BANTUAN
Nama Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu
Alamat Instansi : Jl. Poros Fangahu, Bobong, Kabupaten Pulau Taliabu - Maluku Utara
Nomor Telepon/Fax/email : 0361.812623
Nama Kepala Instansi : I Made Subagia, S.Pi., M.M
NIP Kepala Instansi : 19660308 198903 1 012
Nama Pengurus Barang : Ujang Heriyanto
Jabatan Pengurus Barang : Staf Pengolah Data
NIP Pengurus Barang : 19801910 201501 1 002
Dikeluarkan di : Tabanan
Pada tanggal : 14 April 2023
Kepala Dinas Lingkungan Hidup


NIP. 19660308 198903 1 012
REPUBLIK INDONESIA
Gedung Manggala Wanabakti, Jalan Gatot Subroto, Jakarta 10270
Telepon: 5710191, Faximile: 5738732
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: (diisi oleh PIHAK PERTAMA)
Pada hari ini ……………...… tanggal ……..………. bulan…….………… tahun

…………………………………………… yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama/ NIP. : Sayid Muhadhar/ NIP. 19671008 199803 1 001
Jabatan : Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan
Bahan Berbahaya dan Beracun
Alamat : Gedung Manggala Wanabakti Blok 4 Lantai 5, Jalan Gatot Subroto Jakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan,
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama/NIP : I Made Subagia, S.Pi., M.M/ NIP. 19660308 198903 1 012

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau
Taliabu dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK KESATU Barang Milik Negara (BMN) yang berasal dari DIPA
Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan Berbahaya Beracun Tahun
Anggaran 2023 berupa motor sampah roda tiga dengan total nilai perolehan sebesar
Rp.51.500.000,- (Lima Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) sebagaimana daftar
terlampir.
2. Penyerahan ini dilakukan dalam rangka Hibah Barang Milik Negara dari Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau
Taliabu.
3. Dengan ditandatanganinya Berita Acara Serah Terima Barang ini, maka seluruh wewenang
dan tanggung jawab PIHAK KESATU beralih kepada PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

a.n. Bupati Pulau Taliabu a.n. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan
Kabupaten Pulau Taliabu Sampah, Limbah dan Bahan Berbahaya
dan Beracun
Materai 10000
I Made Subagia, S.Pi., M.M Sayid Muhadhar

NIP. 19660308 198903 1 012 NIP. 19671008 199803 1 001
Tembusan:
Direktur Jenderal PSLB3.
LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR :
TANGGAL :
HIBAH BARANG MILIK NEGARA DIREKTORAT JENDERAL

PENGELOLAAN
SAMPAH, LIMBAH DAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN YANG

BERADA
PADA DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN KEPADA
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PULAU TALIABU
NILAI TOTAL NILAI

KODE JUMLAH
NO NAMA BARANG MERK/TYPE BARANG TAHUN PEROLEHAN PEROLEHAN PEROLEHAN
BARANG (Unit)
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
HAPPY
Kendaraan Nomor Rangka : MGLHS20MBNN
1 Bermotor Sampah 228512 2022 1 51.500.000,00 51.500.000,00
Roda Tiga
Nomor Mesin : HPR-3 710309
JUMLAH 1 51.500.000,- 51.500.000,-
PIHAK
PIHAK KEDUA KESATU
Bupati Pulau
a.n. Taliabu a.n. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah
Kabupaten Pulau Taliabu Limbah dan Bahan Berbahaya dan Beracun,
Sayid
I Made Subagia, S.Pi., M.M Muhadhar
NIP. 19660308 198903 1 012 NIP. 19671008 199803 1 001

NASKAH PERJANJIAN HIBAH
ANTARA
DENGAN
Nomor : (diisi oleh PIHAK PERTAMA)
TENTANG
HIBAH BARANG MILIK NEGARA
PADA DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN BAHAN
BERBAHAYA DAN BERACUN YANG BERADA PADA SATUAN KERJA DIREKTORAT
JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
KEPADA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PULAU TALIABU
Pada hari ini, ………………tanggal ………………… bulan ………………….. tahun …………………

.........................................................................................., yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama/ NIP. : Sayid Muhadhar/ NIP. 19671008 199803 1 001

Jabatan : Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah,Limbah dan B3
Alamat : Gedung Manggala Wanabakti Blok 4 Lantai 5, Jalan Gatot Subroto Jakarta
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.
2. Nama/NIP : I Made Subagia, S.Pi., M.M/ NIP. 19660308 198903 1 012

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau
Taliabu, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK.
Dengan memperhatikan:
1. Surat permohonan hibah Barang Milik Negara dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Pulau Taliabu melalui surat Nomor: …………………….. tanggal
………………………….
2. Surat persetujuan hibah Barang Milik Negara dari Sekretaris Jenderal atas nama Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor: S...... /MENLHK-SETJEN/ROUMM/KAP.3/..../.....
tanggal .........
PIHAK KESATU menerangkan dengan ini menghibahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menerangkan dengan ini menerima Hibah dari PIHAK KESATU, Barang Milik Negara
berupa motor sampah roda tiga sebagaimana rincian terlampir yang akan digunakan untuk
menunjang program Peningkatan Kapasitas Penanganan Sampah yang selanjutnya Barang Milik
Negara tersebut di atas disebut sebagai OBYEK HIBAH.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan perjanjian hibah dengan
ketentuan sebagai berikut:
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Hibah ini bertujuan untuk menunjang program Peningkatan Kapasitas Penanganan Sampah.
Pasal 2
Barang Milik Negara yang dihibahkan berupa motor sampah roda tiga yang berasal dari DIPA
Tahun Anggaran 2023 sebagaimana tercantum dalam Lampiran Naskah Perjanjian Hibah ini.
Pasal 3
PIHAK KESATU menerangkan dan menyatakan bahwa Obyek Hibah merupakan Barang Milik
Negara yang digunakan dalam penyelenggaraan tugas dan fungsi pada Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan untuk dipergunakan oleh Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau
Taliabu.
Pasal 4
Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu adalah sebagai pihak penerima hibah atas
OBYEK HIBAH.
BAB II
SYARAT-SYARAT HIBAH
Pasal 5
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menerangkan bahwa hibah dilakukan dengan syarat-syarat
sebagai berikut:
a. Status kepemilikan aset berpindah dari semula Barang Milik Negara pada Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan menjadi aset Barang Milik Daerah pada Dinas Lingkungan
Hidup Kabupaten Pulau Taliabu;
b. PIHAK KEDUA mempergunakan OBYEK HIBAH sesuai dengan peruntukan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1;
c. PIHAK KEDUA tidak dapat melakukan pemindahtanganan kepemilikan OBYEK HIBAH
kepada pihak lain;
d. PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan hibah atas Barang Milik Negara tersebut sesuai
ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang
Milik Negara/Daerah sebagaimana telah diubah dengan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020,
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 165/PMK.06/2021 dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor P.11/MENLHK/SETJEN/KAP.3/4/2018 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan.
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 6
(1) PIHAK KESATU berhak untuk:
a. melakukan monitoring atas pelaksanaan Naskah Perjanjian Hibah oleh PIHAK KEDUA
untuk menjamin difungsikannya aset sesuai dengan permohonan hibah, baik secara
berkala maupun sewaktu-waktu;
b. meminta keterangan dan tanggapan atas penjelasan dari PIHAK KEDUA terhadap hal-hal
yang diperlukan terkait dengan pelaksanan monitoring tersebut pada huruf a.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
a. menyerahkan OBYEK HIBAH kepada PIHAK KEDUA;
b. melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDUA dalam pelaksanaan Naskah Perjanjian
Hibah.
(3) PIHAK KEDUA berhak untuk:
a. menerima penyerahan OBYEK HIBAH dari PIHAK KESATU;
b. menggunakan OBYEK HIBAH untuk menujang program Peningkatan Kapasitas
Penanganan Sampah dan tidak digunakan di luar operasional tersebut sesuai dengan
ketentuan dan persyaratan dalam Naskah Perjanjian Hibah.
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. mencatat OBYEK HIBAH dalam daftar aset/Daftar Barang Milik Daerah Kabupaten Pulau
Taliabu;
b. mempergunakan dan memelihara OBYEK HIBAH dengan baik;
c. melakukan pengamanan OBYEK HIBAH, yang meliputi pengamanan administrasi,
pengamanan fisik, dan pengamanan hukum;
d. bertanggung jawab atas segala biaya yang dikeluarkan dalam kaitannya dengan
penggunaan, pemeliharaan, dan pengamanan OBYEK HIBAH berikut bagian-bagiannya;
e. melaporkan pencatatan OBYEK HIBAH kepada PIHAK KESATU;
f. bertanggung jawab sepenuhnya atas segala risiko yang berkaitan dengan OBYEK HIBAH,
kecuali ditentukan lain dalam Naskah Perjanjian Hibah;
g. tidak memindahtangankan OBYEK HIBAH kepada pihak lain;
h. mengelola dan melaksanakan penerimaan hibah secara transparan dan akuntabel sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
BAB IV
PELAKSANAAN PERJANJIAN HIBAH
Pasal 7
PIHAK KESATU menyatakan dan menjamin kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan dan menjamin kepada PIHAK KESATU, sebagai berikut:
a. PIHAK KESATU atau PIHAK KEDUA, mempunyai wewenang penuh untuk menandatangani
dan melaksanakan Naskah Perjanjian Hibah;
b. PARA PIHAK telah melakukan seluruh tindakan yang dibutuhkan dalam pengikatan Naskah
Perjanjian Hibah;
c. Naskah Perjanjian Hibah, setelah ditandatangani menjadi sah dan mengikat PARA PIHAK
untuk melaksanakan Naskah Perjanjian Hibah.
Pasal 8
(1) PARA PIHAK setuju bahwa kewajiban maksimum PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
untuk alasan apapun, hanya terbatas pada hal-hal yang diatur dalam Naskah Perjanjian
Hibah, demikian pula sebaliknya.
(2) PARA PIHAK setuju bahwa segala tuntutan atau gugatan terhadap pelaksanaan Naskah
Perjanjian Hibah termasuk segala risiko yang diakibatkannya, tidak dilakukan secara pribadi
terhadap setiap orang yang terlibat dalam pembuatan dan pelaksanaan Naskah Perjanjian
Hibah.
(3) Apabila dikemudian hari ditemukan suatu kondisi dalam Naskah Perjanjian Hibah ini yang
ternyata cacat sehingga Naskah Perjanjian Hibah ini dapat dianggap tidak sah, maka hal-hal
tersebut diperbaiki atau diperbaharui dengan persetujuan PARA PIHAK sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Hak dan Kewajiban PARA PIHAK akan tetap dilalui dan dilaksanakan dengan tetap
memperhatikan tujuan dan kesepakatan PARA PIHAK.
BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 9
Segala biaya yang berkaitan dengan pembuatan Naskah Perjanjian Hibah menjadi tanggungan
dan dibayar oleh PIHAK KEDUA.
BAB VI
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 10
(1) Dalam hal terjadi perselisihan antara PARA PIHAK dalam perjanjian hibah, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
(2) Apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka PARA PIHAK dapat memilih cara
penyelesaian di Pengadilan Negeri Kabupaten Pulau Taliabu.
BAB VII
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 11
(1) Dengan ditandatanganinya Naskah Perjanjian Hibah, selanjutnya ditindaklanjuti dengan
pembuatan Berita Acara Serah Terima Barang.
(2) Berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah dan Berita Acara Serah Terima Barang sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA melakukan penatausahaan
OBYEK HIBAH sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
(3) PIHAK KESATU dapat mengambil kembali OBYEK HIBAH apabila dalam jangka waktu
1 (satu) tahun sejak Naskah Perjanjian Hibah dan Berita Serah Terima Barang
ditandatangani, PIHAK KEDUA belum ada upaya untuk mengoperasikan OBYEK HIBAH.
Pasal 12
(1) Setiap pemberitahuan kepada PARA PIHAK dalam Naskah Perjanjian Hibah harus diberikan
secara tertulis, dengan cara yang dipilih oleh pihak yang mengirimkan, sebagai berikut:
a. disampaikan secara langsung kepada penerima, atau
b. dikirim dengan surat tercatat; atau
c. dikirim melalui faksimili.
(2) Pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditujukan ke alamat sebagai berikut:
a. PIHAK KESATU
Untuk Perhatian : Sayid Muhadhar
Alamat : Gedung Manggala Wanabakti Blok 4 Lantai 5, Jalan Gatot Subroto
Jakarta
Nomor Telepon : (021) 5704501
Nomor Faksimili : (021) 57902751
Tembusan : Direktur Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan
Berbahaya dan Beracun
b. PIHAK KEDUA
Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu
Untuk Perhatian : I Made Subagia, S.Pi., M.M
Tembusan : Bupati Pulau Taliabu
Alamat : Jl. Poros Fangahu, Bobong, Kabupaten Pulau Taliabu -
Maluku Utara
Nomor Telepon :
Nomor Faksimili :
atau ke alamat nomor telepon lain yang telah diberitahukan secara tertulis
terlebih dahulu
oleh pihak yang akan menerimanya.
(3) Semua pemberitahuan yang diberikan berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah harus dibuat
secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dan dianggap telah diterima oleh pihak yang dituju:
a. pada tanggal tanda terima ditandatangani, apabila dikirimkan secara langsung kepada
pihak yang dituju;
b. terhitung 7 (tujuh) hari kalender setelah diposkannya, apabila dikirimkan dengan surat
tercatat; atau
c. pada tanggal dikirimkannya, apabila dikirim melalui faksimili yang dikonfirmasi dengan
tanda telah dikirim.
(4) Dalam hal terjadi perubahan alamat atau alamat terakhir yang tercatat, maka perubahan
tersebut harus diberitahukan secara tertulis kepada PARA PIHAK paling lambat 7 (tujuh) hari
kalender setelah terjadinya perubahan alamat dimaksud.
(5) Jika pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) tidak dilakukan, maka surat-
menyurat atau pemberitahuan berdasarkan Naskah Perjanjian Hibah dianggap telah diberikan
sebagaimana mestinya dengan dikirimkannya surat atau pemberitahuan tersebut.
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13
(1) Segala ketentuan dan persyaratan dalam Naskah Perjanjian Hibah berlaku serta mengikat
bagi PARA PIHAK yang menandatangani.
(2) Naskah Perjanjian Hibah ini dibuat sebanyak 3 (tiga) rangkap asli dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, rangkap kesatu dan rangkap kedua masing-masing bermeterai cukup,
rangkap kesatu dan ketiga dipegang oleh PIHAK KESATU sedangkan rangkap kedua
dipegang oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Naskah Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas.

a.n. Bupati Tabanan a.n. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan
Kabupaten Pulau Taliabu Sampah, Limbah dan Bahan Berbahaya
dan Beracun
Materai 10000

NIP. 19660308 198903 1 012 NIP. 19671008 199803 1 001
LAMPIRAN NASKAH PERJANJIAN HIBAH ANTARA
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN DENGAN
NOMOR :
TANGGAL:
HIBAH ANTARA
DENGAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PULAU TALIABU
TOTAL NILAI
TAHUN JUMLAH NILAI
NO KODE BARANG NAMA BARANG MERK/TYPE BARANG PEROLEHAN
PEROLEHAN (Unit) PEROLEHAN (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
HAPPY
Kendaraan Bermotor
1 Nomor Rangka : MGLHS20MBNN 2022 1 51.500.000,00 51.500.000,00
Sampah Roda Tiga
228512
Nomor Mesin : HPR-3 710309
JUMLAH 1 51.500.000,00 51.500.000,00
a.n. Bupati Pulau Taliabu a.n. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah
Kabupaten Pulau Taliabu Limbah dan Bahan Berbahaya dan Beracun,

NIP. 19660308 198903 1 012 NIP. 19671008 199803 1 001
SURAT TUGAS
Nomor: ST.857/PAS/BMN/10/2023
DIREKTUR PENGELOLAAN SAMPAH,
Dasar : 1. Peraturan Presiden RI Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Perubahan

Atas Keputusan Presiden Nomor 42 Tahun 2002 Tentang Pedoman
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.18/Menlhk-II/20110 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
MEMBERI TUGAS
Kepada :
1. Nama : Arief Wicaksono 3. Nama : Endang Lestyowati

NIP : 19810319 200911 1 001 NIP : 19670611 199703 1 001
2 Nama : J.U Dwi Handayani 4. Nama : Arwit Danu Aji
NIP : 19680723 199503 2 001 NIP : -
Untuk : 1. Melakukan Penyiapan Data Administrasi Bantuan Barang Milik Negara

tahun perolehan, nilai perolehan, kegiatan tahun 2022;
2. Melakukan Penelitian Fisik atas Barang Milik Negara tersebut untuk
mencocokkan dengan data administrasi yang ada;
3. Menyiapkan berkas-berkas usulan bantuan.
Demikian untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Jakarta, Oktober 2023
Direktur,
Novrizal Tahar
NIP. 19701113 199603 1 001

BERITA ACARA PENYIAPAN DATA ADMINISTRASI DAN PENELITIAN FISIK

BARANG MILIK NEGARA
Nomor : BA.857/PAS/BMN/10/2023
Pada hari ini, Jumat tanggal Dua puluh bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh tiga,
kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : Arief Wicaksono 3. Nama : Endang Lestyowati

NIP : 19810319 200911 1 001 NIP : 19670611 199203 2 001
2 Nama : J.U. Dwi Handayani 4. Nama : Arwit Danu Aji
NIP : 19680723 199503 2 001 NIP : -
Berdasarkan surat tugas nomor: ST.857/PAS/BMN/10/2023, tanggal 20 Oktober

2023, selaku Tim Pelaksana Penelitian Data Administrasi dan Penelitian Fisik
Barang Milik Negara yang akan diserahkan dalam rangka Penanganan Covid-
19/Peningkatan Kapasitas Pengelolaan Sampah dengan ini menyatakan telah
selesai melaksanakan penyiapan data administrasi dan penelitian fisik dengan hasil
sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Nama : Arief Wicaksono

NIP : 19810319 200911 1 001 ....................................
2. Nama : J.U. Dwi Handayani

NIP : 19680723 199503 2 001 ....................................
3. Nama : Endang Lestyowati

NIP : 19670611 199203 2 001 ....................................
4. Nama : Arwit Danu Aji

....................................
NIP : -
Lampiran Berita Acara Penyiapan Data Administrasi dan Penelitian Fisik
Nomor : BA.857/PAS/BMN/10/2023
Tanggal : 20 Oktober 2023
DAFTAR DATA ADMINISTRASI BANTUAN BARANG MILIK NEGARA
No Uraian Jumlah Keterangan

1 2 3 4
1. Data Motor Sampah Roda 3 3

a. Copy STNK; Copy terlampir
b. Copy BPKB; Copy terlampir
c. Foto fisik motor sampah roda 3 Copy terlampir
1. Nama : Arief Wicaksono

NIP : 19810319 200911 1 001 ....................................
2. Nama : J.U. Dwi Handayani

NIP : 19680723 199503 2 001 ....................................
3. Nama : Endang Lestyowati

NIP : 19670611 199203 2 001 ....................................
4. Nama : Arwit Danu Aji

NIP : -
....................................
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TAK BERSYARAT

Nomor : 857/PAS/SPTJM/10/2023
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Novrizal Tahar
NIP : 19701113 199603 1 001
Jabatan : Direktur Penanganan Sampah
dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak tak bersyarat atas keberadaan
materiil mengenai Barang Milik Negara (BMN) berupa :
1. Berupa motor sampah roda tiga sebanyak 1 (satu) unit dengan total nilai perolehan
sebesar Rp.51.500.000,- (Lima puluh satu juta lima ratus ribu rupiah).
2. Rincian BMN sebagaimana terlampir yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dalam surat pernyataan ini.
Demikian Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tak Bersyarat ini dibuat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 20 Oktober 2023

Direktur,
Materai Rp.6000,-
Novrizal Tahar
NIP. 19701113 199603 1 001
Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tak Bersyarat
Nomor : 857/PAS/SPTJM/10/2023
NAMA HARGA SATUAN HARGA TOTAL

NO TAHUN SPESIFIKASI JUMLAH
BARANG (Rp.) (Rp.)
Motor Sampah Roda 3 2022

HAPPY
1 Merk: HAPPY Perkasa Nomor Rangka : MGLHS20MBNN 228512 Rp.51.500.000,- 1 unit Rp.51.500.000,-
200cc Radiator Cargo Nomor Mesin : HPR-3 710309
TOTAL Rp.51.500.000,-
Direktur Penanganan Sampah,
Novrizal Tahar
NIP. 19701113 199603 1 001
NOTA DINAS
Nomor : ND.857/PAS/BMN/10/2023
Yth. : Direktorat Jenderal PSLB3

Dari : Direktur Penanganan Sampah
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Usulan Persetujuan Bantuan
Berdasarkan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor

P.11/MENLHK/SETJEN/KAP.3/4/2018 Tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara Lingkup Kementerian Lingkungan Hidup
dan Kehutanan, maka dengan ini kami mohon persetujuan pemberian bantuan
kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu atas barang yang akan
diserahkan ke masyarakat pengadaan Tahun Anggaran 2022 (sebagaimana daftar
terlampir) dan sebagai kelengkapan persyaratan, kami sampaikan:
1. Copy DIPA dan RKAKL;
2. Copy SK Tim Panitia Penyiapan Data Administrasi dan Penelitian Fisik;
3. Surat Tugas Direktorat Penanganan Sampah;
4. Copy Berita Acara Hasil Penelitian;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tak Bersyarat Atas Kebenaran
Materiil (SPTJM) oleh Direktur Penanganan Sampah;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyerahkan Bantuan oleh Direktur
Penanganan Sampah;
7. Copy Daftar Rincian Barang yang akan diserahterimakan;
8. Copy BPKB/STNK dan Foto/Gambar;
9. Surat Permohonan Bantuan a.n. Bupati/Walikota;
10. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan a.n. Bupati/Walikota;
11. Copy BAST/BA Penitipan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Novrizal Tahar
NIP. 19701113 199603 1 001
Lampiran Nota Dinas Direktur Penanganan Sampah
Nomor : ND.857/PAS/BMN/10/2023
DAFTAR BANTUAN YANG DIUSULKAN UNTUK DISERAHKAN

KEPADA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KAB PULAU TALIABU
NAMA HARGA SATUAN HARGA TOTAL

NO TAHUN SPESIFIKASI JUMLAH
BARANG (Rp.) (Rp.)
Motor Sampah Roda 3 2022

HAPPY
1 Merk: HAPPY Perkasa Nomor Rangka : MGLHS20MBNN 228512 Rp.51.500.000,- 1 unit Rp.51.500.000,-
200cc Radiator Cargo Nomor Mesin : HPR-3 710309
TOTAL Rp.51.500.000,-
Novrizal Tahar
NIP.19701113199603100
DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH, DAN
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4 Lantai 10 - Jalan Gatot Subroto, Jakarta 10270
NOTA DINAS
Nomor : ND.
6/SET/BMN.PS/8/2020
Yth. : Direktur Penanganan Sampah
Dari : a.n. Direktur Jenderal PSLB3
Hal : Persetujuan Bantuan Barang Milik Negara
Tanggal :
Sehubungan dengan Nota Dinas Saudara Nomor ND.857/PAS/BMN/10/2023

tanggal 20 Oktober 2023, hal Usul Persetujuan Hibah Barang Milik Negara, dengan
ini disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan Barang Milik Negara sesuai

Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.11/MENLHK/SETJEN/KAP.6/4/2018 Tentang Tata Cara Pelaksanaan
Pemindahtanganan Barang Milik Negara Lingkup Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan harus mendapat persetujuan dari Pejabat Eselon I yang
bersangkutan;
2. Berdasarkan hasil telaah kami terhadap usulan persetujuan bantuan yang
Saudara usulkan berupa 1 (satu) unit motor sampah roda tiga dengan total nilai
perolehan sebesar Rp.51.500.000,- (Lima puluh satu juta lima ratus ribu rupiah);
3. Untuk selanjutnya setelah dilakukan telaah maka pada prinsipnya kami setuju
atas usulan Saudara untuk bantuan yang akan disampaikan kepada Dinas
Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu sebanyak 1 (satu) unit motor
sampah roda tiga.
Demikian disampaikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sayid Muhadhar
NIP.19671008 199803 1 001
DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH, DAN
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
Gedung Manggala Wanabakti, Blok 4 Lantai 10 - Jalan Gatot Subroto, Jakarta 10270
Telp. 021-5704 501/04 Ext. 4116, Fax. 021-5790 2751; Indonesia – Kotak Pos 6505
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Permohonan Persetujuan Bantuan
Yth. Kepala Biro Umum

di
Jakarta
Bersama ini kami sampaikan bahwa pada Ditjen Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan
Berbahaya dan Beracun (PSLB3) terdapat beberapa Barang Milik Negara (BMN) yang dari awal
perolehannya dimaksudkan untuk diserah terimakan kepada Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Pulau Taliabu sebanyak 1 (satu) unit motor sampah roda tiga dengan nilai perolehan sebesar
Rp.51.500.000,- (Lima puluh satu juta lima ratus ribu rupiah).
Guna memenuhi mandat yang ada dalam Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Nomor P.34/MENLHK/SETJEN/KAP.3/6/2019 tentang Pendelegasian Sebagian
Wewenang Pengguna Barang di Lingkungan KLHK Dalam Pelaksanaan Hibah BMN yang dari
awal direncanakan untuk diserahkan, serta persyaratan administratif dalam PMK Nomor
165/PMK.06/2021 tentang Perubahan atas PMK Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan BMN, maka terlampir kami sampaikan berkas persyaratan
bantuan barang dari Ditjen PSLB3.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk dapat menerbitkan
Persetujuan Serah Terima Barang sehingga kami dapat memproses lebih lanjut serah terima
barang kepada Pemerintah Daerah.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama saudara kami ucapkan terima kasih.
Sekretaris,
Sayid Muhadhar
NIP.19671008 199803 1 001
Tembusan :
Direktur Jenderal PSLB3

Format Bap, Bast, Nph-Kab Taliabu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Bap, Bast, Nph-Kab Taliabu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN

BERITA ACARA PENITIPAN BARANG MILIK NEGARA (BMN)

1. Nama : Novrizal Tahar

2. Nama/NIP : I Made Subagia, S.Pi., M.M/ NIP.19660308 198903 1 012

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Novrizal Tahar I Made Subagia, S.Pi., M.M

NAMA NOMOR RANGKA HARGA SATUAN HARGA TOTAL

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

I Made Subagia, S.Pi., M.M Novrizal Tahar

PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

Taliabu, …………. 2022

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Lingkungan Hidup,

I Made Subagia, S.Pi., M.M

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA BANTUAN

Nama : I Made Subagia, S.Pi., M.M

NAMA NOMOR RANGKA HARGA SATUAN HARGA TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Lingkungan Hidup

I Made Subagia, S.Pi., M.M

#KOP SURAT DISESUAIKAN DENGAN PENERIMA BARANG/PIHAK KEDUA

DATA CALON PENERIMA BANTUAN

Nama Instansi : Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Pulau Taliabu

Nama Kepala Instansi : I Made Subagia, S.Pi., M.M

NIP Kepala Instansi : 19660308 198903 1 012

Nama Pengurus Barang : Ujang Heriyanto

Jabatan Pengurus Barang : Staf Pengolah Data

NIP Pengurus Barang : 19801910 201501 1 002

Kepala Dinas Lingkungan Hidup

I Made Subagia, S.Pi., M.M

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini ……………...… tanggal ……..………. bulan…….………… tahun

2. Nama/NIP : I Made Subagia, S.Pi., M.M/ NIP. 19660308 198903 1 012

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

I Made Subagia, S.Pi., M.M Sayid Muhadhar

HIBAH BARANG MILIK NEGARA DIREKTORAT JENDERAL

SAMPAH, LIMBAH DAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN YANG

PADA DIREKTORAT JENDERAL PENGELOLAAN SAMPAH, LIMBAH DAN

BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN KEPADA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PULAU TALIABU

NILAI TOTAL NILAI

Kepala Dinas Lingkungan Hidup Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah

Kabupaten Pulau Taliabu Limbah dan Bahan Berbahaya dan Beracun,

NIP. 19660308 198903 1 012 NIP. 19671008 199803 1 001

Pada hari ini, ………………tanggal ………………… bulan ………………….. tahun …………………

1. Nama/ NIP. : Sayid Muhadhar/ NIP. 19671008 199803 1 001

2. Nama/NIP : I Made Subagia, S.Pi., M.M/ NIP. 19660308 198903 1 012

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

I Made Subagia, S.Pi., M.M Sayid Muhadhar

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN DENGAN

DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PULAU TALIABU

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DENGAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN PULAU TALIABU

JUMLAH 1 51.500.000,00 51.500.000,00

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Dinas Lingkungan Hidup Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah

Kabupaten Pulau Taliabu Limbah dan Bahan Berbahaya dan Beracun,

I Made Subagia, S.Pi., M.M Sayid Muhadhar

DIREKTUR PENGELOLAAN SAMPAH,