BERITA ACARA SERAH TERIMA KEMBALI

KENDARAAN DINAS

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : SOEHARTONO
NIP :
Jabatan : Staf Dinas Kesehatan Kab.Bangkalan
Alamat : Jl. Raya Ketengan Kec. Burneh, Kabupaten Bangkalan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
2. Nama : SUDIYO, S. Kep. Ns
NIP : 19660910 198703 1 008
Pangkat/ Gol : Pembina/ IV. a
Jabatan : Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANGKALAN
Alamat : Jl. Raya Ketengan Kec. Burneh, Kabupaten Bangkalan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGKALAN yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan kembali kepada PIHAK

KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima Kendaraan Dinas beserta Surat Tanda
Nomor Kendaraan (STNK) dalam keadaan baik dan lengkap dengan data- data
sebagai berikut:

No. Polisi : L 9853 BW

Merk / Type : HONDA ASTREA
Jenis/ Model : SEPEDA MOTOR
Tahun / CC : 2002 / CC
Warna : HITAM HIJAU
Nomor Rangka : MH1NFG0WK485182
Nomor Mesin : NFGE1487900
Nomor BPKB :

Demikian Berita Acara Serah Terima Brang ini dibuat dan ditangani untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SUDIYO, S. Kep. Ns SOEHARTONO

NIP. 19660910 197803 1 008 NIP. 19700831 199803 2 003