SURAT PERMOHONAN PENSIUN PERMINTAAN SENDIRI

Sanggau, Juli 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sanggau
Up. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Sanggau
di –
SANGGAU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Tanggal Lahir : ZAINI / 01 –05 – 1966.

NIP : 19660501 199103 1 014
Nomor Seri Karpeg : G. 111425
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III / C
Unit Organisasi : Puskesmas Meliau
Alamat Rumah sekarang : RT/RW, 07/03 Dsn, Meliau Hilir Ds. Meliau Hilir
Kec. Meliau kabupaten Sanggau.- 78571

Alamat setelah pensiun : RT/RW, 07/03 Dsn, Meliau Hilir Ds. Meliau Hilir
Kec. Meliau Kabupaten Sanggau. -78571.

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil atas permintaan
sendiri, Tanpa Hak Pensiun terhitung mulai tanggal, 1 Mei 2014.
Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
a) Surat permohonan dari yang bersangkutan
b) Surat permintaan pembayaran pensiun pertama ( SP4)
c) Data perorangan Calon Peneriman Pensiun (DPCP)
d) Foto copy SK pengangkatan pertama sebagai CPNS yang disahkan
e) Foto copy SK pengangkatan sebagai PNS yang disahkan
f) Foto copy yang menetapkan pangkat dan gaji pokok terakhir yang disahkan
(SK. Berkala )
g) Foto copy SK Pangkat terakhir yang disahkan
h) Pas photo terbaru hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 5 lembar
i) Foto copy surat nikah atau surat kawin yang disahkan oleh Camat
j) Daftar susunan keluarga yang disahkan oleh Camat dan Foto copy Kartu Keluarga
k) Kalau anak masih ditanggung maka hrs ada Akte Kelahiran Anak.
l) Surat pernyataan telah menyerahkan semua barang milik Negara
m) Surat keterangan keujuran jasmani/rohani dari Tim Dokter penguji kesehatan RSU /
dokter penguji tersendiri
n) Foto copy Karpeg yang disahkan.
o) Akte Kelahiran bagi anak yang masih ditanggung.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk proses selanjutnya.

Hormat Saya,

(Z A I N I)
NIP. 19650606 198703 1 014
 SURAT PERMOHONAN PENSIUN PERMINTAAN SENDIRI

Sanggau, Agustus 2022

Kepada
Yth. Bapak Bupati Sanggau
Up. Kepala Badan Kepegawaian Dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Sanggau
di –
SANGGAU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Tanggal Lahir : HERMANSYAH, A.Md. Kep / 04 –06 – 1971.

NIP : 19710604 199703 1 007
Nomor Seri Karpeg : H. 012192
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK.I, III/d
Unit Organisasi : Puskesmas Meliau
Alamat Rumah sekarang : JL. Pendidikan RT/RW 008/003 Desa Meliau Hulu
Kec. Meliau Kabupaten Sanggau

Alamat setelah pensiun : JL. Pendidikan RT/RW 008/003 Desa Meliau Hulu
Kec. Meliau Kab. Sanggau

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil atas permintaan
sendiri, Dengan Hak Pensiun terhitung mulai tanggal, 1 September 2022
Sebagai bahan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat permohonan dari yang bersangkutan
2. Surat pengunduran diri dari yang bersangkutan
3. Surat Rekomendasi dari Atasan
4. Surat permintaan pembayaran pensiun pertama ( SP4)
5. Data perorangan Calon Peneriman Pensiun (DPCP)
6. Foto copy SK pengangkatan pertama sebagai CPNS yang disyahkan
7. Foto copy SK pengangkatan sebagai PNS yang disyahkan
8. Foto copy Berkala terakhir yang disyahkan
9. Foto copy SK Pangkat terakhir yang disyahkan
10. Pas photo terbaru hitam putih ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar
11. Foto copy surat nikah atau surat kawin yang disyahkan oleh Camat
12. Daftar susunan keluarga yang disyahkan oleh Camat dan Foto copy Kartu Keluarga
13. Poto copy Akte Kelahiran Anak yang disyahkan
14. Surat pernyataan telah menyerahkan semua barang milik Negara
15. Surat keterangan keujuran jasmani/rohani dari Tim Dokter penguji kesehatan RSU /
dokter penguji tersendiri
16. Foto copy Karpeg yang disyahkan.
17. Foto copy NPWP
18. Foto copi Taspen yang disyahkan
19. Foto copi SKP 2 tahun terakhir yang disyahkan

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk proses selanjutnya.

Hormat Saya,

( HERMANSYAH, A.Md. Kep )

NIP. 19710604 199703 1 007
 DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : DAYANG SAMSIAH

NIP : 19660727 198703 2 008.
Nomor seri karpeg : E. 457710.
Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA TK.I. / III/b.
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. SANGGAU

Alamat Rumah sekarang : JL. LILI GG. ALAM SANGGAU PERMAI

KELURAHAN SUNGAI SENGKUANG

Alamat Sesudah Pensiun : JL. LILI GG. ALAM SANGGAU PERMAI

KELURAHAN SUNGAI SENGKUANG.

SUSUNAN KELUARGA
NO NAMA HUBUNGAN TGL PEKERJAAN / TANGGAL KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH KAWIN

1. A. EFFENDI SUAMI 18-08-1964 PNS 12-08-1987 Almarh

um

2. RITA KARUNIA, AK 20-03-1988 KAWIN 11-09-2007 TIDAK

A.Md. Keb DAPAT

3. RATIH AK 01-07-1994 MAHASISWA - TIDAK

FARWASIH DAPAT

SANGGAU, Juli 2022

MENGETAHUI :
CAMAT KAPUAS YANG MENERANGKAN

( JEMAIN, S.IP. M.Si ) (DAYANG SAMSIAH)

NIP. 19651204 198603 1 008. NIP.196607271987032008

SURAT KETERANGAN
 TELAH MENGEMBALIKAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DAYANG SAMSIAH

NIP : 19660727 198703 2 008

Pangkat / Gol. Ruang : PENATA MUDA TK.I, III/B.

Jabatan : PENGADMINISTRASI UMUM

Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SANGGAU

Alamat : JL. LILI GG. ALAM SANGGAU PERMAI KELURAHAN

SUNGAI SENGKUANG KECAMATAN KAPUAS
KABUPATEN SANGGAU

Dengan ini menyatakan bahwa surat – surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan, dan
barang – barang lainnya milik Negara yang ada pada saya telah diserahkan kembali kepada
yang berwenang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau, Juli 2022

Yang membuat pernyataan,

( DAYANG SAMSIAH)
NIP. 196607271987032008

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

 DINAS KESEHATAN
Jl. Jenderal Sudirman Komplek Kesehatan Semboja Kelurahan Bunut
Kecamatan Kapuas Sanggau (78511)
Telp. (0564) 22993 Fakis : (0564) 21054
Email : dinkes@mail.sanggau.go.id website : dinkes.sanggau.go.id

REKOMENDASI

Nomor : 800 / / kp / Dinkes-A

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau dengan ini
merekomendasikan / menyetujui Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HERMANSYAH, A.Md. Kep

NIP : 19710604 199703 1 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK.I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Meliau Kec. Meliau
Alamat : Jl. Pendidikan RT/RW 008/003 Desa Meliau Hulu Kecamatan
Meliau Kabupaten Sanggau

Untuk mengajukan permohonan pengunduran diri dari Pegawai Negeri Sipil dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Sanggau, terhitung mulai tanggal 1 September 2022, Dengan hak
pensiun atas permintaan sendiri.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau, Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sanggau

GINTING, S.Si, Apt, MKM

Pembina TK.I
NIP. 19690318 199703 1 003
 REKOMENDASI

Nomor : 800 / / kp / Dinkes-A

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau dengan ini
merekomendasikan / menyetujui Pegawai Negeri Sipil :

Nama : dr. TIRYA PHANG

NIP : 19650828 199703 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Pusat Damai Kec. Parindu
Alamat : Jl. Kartini RT/RW, 002/004 Kel. Ilir Kota Kec. Kapuas
Kabupaten Sanggau

Untuk mengajukan permohonan pengunduran diri dari Pegawai Negeri Sipil dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Sanggau, Tanpa hak pensiun atas permintaan sendiri.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sanggau, Juni 2019

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sanggau

dr. JONES SIAGIAN, MQIH.

Pembina Utama Muda
NIP. 19600320 199002 1 001
 SURAT PENUNDAAN PERMINTAAN BERHENTI

Nomor : ……………, …………….20….

Sifat : ……………………….
hal : Penundaan Permintaan Berhenti

Kepada
Yth. Sdr. ………………………………
NIP. ……………………………...
Di

………………………………

Sehubungan dengan surat Saudara tanggal ………………………….. mengenai

Permintaan Berhenti dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil terhitung
mulai akhir bulan………………………., dengan ini diberitahukan, bahwa
Permintaan Saudara tersebut ditunda hingga akhir bulan ……………………
Karena………………………………………(Alasan Penundaan Permintaan
Berhenti Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan).

Demikian agar Saudara menjadi maklum.

( Pejabat )

………………………………
NIP. ………………………..
 SURAT PENOLAKAN PERMINTAAN SENDIRI

Nomor : …………………….. ………………, ………………20

Sifat : …………………….
hal : Penolakan Permintaan Berhenti

Kepada
Yth. Sdr. ………………………….
NIP ………………………….
Di

…………………

Sehubungan dengan surat Saudara tanggal ………………………….. mengenai

permintaan berhenti dengan hormat terhitung mulai akhir bulan ……………….
Dengan ini diberitahukan bahwa permintaan Saudara dimaksud tidak dapat
dikabulkan dengan alasan ……………........................................

Demikian untuk menjadi maklum.

( Pejabat )

……………………………..
NIP ……………………….
 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ANAK/SUAMI KEPADA IBU/SUAMI*)
UNTUK MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN BERHENTI SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
ATAS PERMINTAAN SENDIRI DENGAN HAK PENSIUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susana Herpena
Tempat/Tanggal : Serambai, 14 Januari 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Anggota Dewan Perwakilan Rakyat daerah Kabupaten
Sanggau
Alamat : Dusun Serambai Desa Layak Omang, Kecamatan Mukok
Kabupaten Sanggau

Dengan ini menyetujui istri/suami*) saya :

Nama : Marten Luter
NIP : 1974405121996031002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
Unit Organisasi : Puskesmas Kedukul Kecamatan Mukok
Pemerintah Kabupaten Sanggau
Jabatan : Perawat Pertama / 173.094
Alamat Rumah Sekarang : Jl. Jend. Sudirman No. 27 RT.13 RW.05 Bunut,
Kabupaten Sanggau

Untuk mengundurkan diri dan berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sanggau atas permintaan sendiri tanpa hak pensiun).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga.

Sanggau, 1 Nopember 2014

Hormat Saya

SUSANA HERPENA

*) Coret yang tidak perlu.

 SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN ANAK/SUAMI KEPADA IBU/SUAMI*)
UNTUK MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAN BERHENTI SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL
ATAS PERMINTAAN SENDIRI DENGAN HAK PENSIUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RATIH FARWASIH
Tempat/Tanggal : Sanggau, 01 Juli 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jl. Lili GG. Alam Sanggau Permai Kabupaten Sanggau

Dengan ini menyetujui Ibu/suami*) saya :

Nama : DAYANG SAMSIAH
NIP : 19660727 198703 2 008
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I III / b
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sanggau
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Alamat Rumah Sekarang : Jl. Lili GG. Alam Sanggau Permai Kabupaten
Sanggau

Untuk mengundurkan diri dan berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sanggau atas permintaan sendiri Dengan hak pensiun).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun juga.

Sanggau, Juli 2022

Hormat Saya

RATIH FARWASIH

*) Coret yang tidak perlu.