LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

Wanggudu, 30 Agustus 2021

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Negara
Regional IV Makassar
Di –
Makassar,-

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. N a m a : Sundari Kasno, S.IP
b. NIP/Nomor Identitas : 19831106 201408 2 002
c. Pangkat/Golongan Ruang : IIIA
d. Jabatan/Pekerjaan : Staf Administrasi
e. Satuan Organisasi :-
f. Instansi : Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe Utara
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Langgea, 6 November 1983
h. Jenis Kelamin : Perampuan
i. Agama : Islam
j. Alamat : Desa Tinondo Indah, Kec. Oheo, Kab. Konawe Utara

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal 6 Januari 2021
b. Di Desa Langgea Kec. Ranomeeto Kab. Konawe Selatan

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. N a m a : Muhamad Jenuri
b. NIK/Nomor Identitas : 7409010202910001
c. Pangkat/Golongan Ruang : -
d. Jabatan/Pekerjaan :-
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 02 Februari 1991
g. Agama : Islam
h. Alamat : Desa Tinondo Indah, Kec. Oheo, Kab. Konawe Utara

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 3 (tiga);
b. Pas foto isteri/suami ukuran 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga ;
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

Hormat saya,

(SUNDARI KASNO, S.IP)

NIP. 19831106 201408 2 002