PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS PAKA INDAH

Alamat : Jl.Trans Sulawesi, Desa Paka Indah, Kec.Oheo
Email : puskesmaspakaindah@gmail.com

SURAT KETERANGAN VAKSIN COVID - 19

Nomor: 445/ / PKM-PI/SR
R/ /2021

Berdasarkan Hasil Screening (Pemeriksaan Dokter)) yang bersangkutan atas nama

nama:

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir / Umur :
JenisKelamin : Laki-Laki / Perempuan
Alamat :

Dinyatakan bahwa yang bersangkutan “TIDAK

TIDAK DAPAT DIBERIKAN VAKSIN
VAKSINASI””
dikarenakan mengidap penyakit tertentu dengan Diagnosa ............................................... .

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

sebenarnya-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
mestinya

Paka Indah, 2021

21

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Paka Indah Dokter Pemeriksa

NS. RATI, S.Kep dr. SAMSIAH

NIP. 19860302 201101 2 021 NIP. 19920527 202012 2 010