PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KARANGPANDAN
Alamat: Ds. Doplang, Karangpandan, Karanganyar Telp. No. (0271) 662988
Email : puskesmaskarangpandan@gmail.com Kode Pos : 57791

Lembar :
Kode No :
Nomor : 094/ .5.9/I/2021

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT. Puskesmas Karangpandan

2 Nama pegawai yang diperintah drg. Rita Yuniati

NIP.19740601200604 2 004
3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP a. Pembina Tk 1/IVb
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan b. Dokter Madya

c. Tingkat menurut peraturan c. -

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Monitoring Pelaksanaan PIS PK

5 Alat angkut yang digunakan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. UPT. Puskesmas Karangpandan

b. Tempat Tujuan b. Desa Dayu, Harjosari

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 2 (dua) hari

b. Tanggal berangkat 27,28 Januari 2021

c. Tanggal harus kembali/tiba di 27,28 Januari 2021

tempat baru
8 Pengikut : 2 (dua) Orang
1. Herry Putut Cahyono, SKM
2. Warsito, S.Kep., Ners

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Karanganyar

b. Mata Anggaran b. APBD Kabupaten Karanganyar Tahun

2021
10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Karangpandan
Pada tanggal : 27 Januari 2021
Kepala UPT. Puskesmas Karangpandan

dr. Wahyu Purwadi Rahmat, M.Kes

Pembina TK 1
NIP.19720414200212 1 007
 I. SPPD No : 094/ .5.9/
I/2021
Berangkat dari : Puskesmas Karangpandan
(Tempat Kedudukan )

Pada Tanggal : 27 Januari 2021

Ke : Desa Dayu

II. Tiba di : Desa Dayu Berangkat dari : Desa Dayu

Pada Tanggal : 27 Januari 2021 Ke : Puskesmas Karangpandan
Pada Tanggal : 27 Januari 2021

(…………………………………………) (……………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Desa Harjosari Berangkat dari : Desa Harjosari
Pada Tanggal : 28 Januari 2021 Ke : Puskesmas Karangpandan
Pada Tanggal : 28 Januari 2021

(…………………………………………) (………………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Karangpandan
Kepala Pada Tanggal :

(…………………………………………)
NIP. (………………………………………)
NIP.
V. Tiba kembali di : Puskesmas
Karangpandan
Pada Tanggal : 28 Januari 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut diatas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala UPT. Puskesmas Karangpandan

(dr. Wahyu Purwadi Rahmat, M.Kes

Pembina TK 1
NIP.19720414200212 1 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara
mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian , kealpaannya.