Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112508080723Y001685

FKTP : KARANGPANDAN (11250808)

Kabupaten/Kota : KARANGANYAR

Kepada Yth. TS Dokter/ : PARU

Di : RSUD KARANGANYAR

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : ADITYA BIMA ALFARIZI Umur : 1 Tahun 25-Agst-2021

No. Kartu BPJS : 0003096588565 Status : Utama/Tanggungan L (L/P)

Cough (R05)
Diagnosa : Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih. Salam sejawat, 21 Juli 2023

Tgl. Rencana Berkunjung 22 Juli 2023

Jadwal Praktek Sabtu : 08:00 - 14:00, 08:00 - 14:00 dr. Nina Kurniawati EM

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai 18 Oktober 2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ADITYA BIMA ALFARIZI

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ______________ ___________tgl__________

Lain-lain : _______________________________

Dokter RS

( ___________________________________ )