Divisi Regional REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

Rujukan Puskesmas/ Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 112112020918Y000293

Puskesmas/Dokter Keluarga : KLEGO II Kode : 11211202

Kabupaten/Kota : BOYOLALI Kode :

Kepada Yth. TS dr.Poli : Poli Anak

Di RSU : RSUD Waras Wiris

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : ARDIANA AELEASHA AZUHRI SAPUTRI

Umur : 0 Tahun 15-10-2017

No. Kartu BPJS : 0002476680524 Status : Utama/Tanggungan P (L/P)

Diagnosa : Bronchitis, not specified as acute or chronic

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih.

Salam sejawat, 21-09-2018

dr. M Ali Mustofa

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ARDIANA AELEASHA AZUHRI SAPUTRI

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ______________ ___________tgl__________

Lain-lain : _______________________________

Dokter RS

( ___________________________________ )