DivisiRegional : REGIONAL VI – SEMARANG

Kantor Cabang :PATI

RujukanPuskesmas / DokterKeluarga
SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :
Puskesmas/ DokterKeluarga : Jiken(11350701)
Kabupaten/ Kota : Blora

Kepada Yth. TS dr. Poli :

Di RS :

Mohonpemeriksaandanpenangananlebihlanjutpenderita :

Nama : Umur : Tahun

No. Kartu BPJS : Status : Utama/Tanggungan L/P
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih.

Salam Sejawat,

(DR. SYURDIYANTI MIRSYA KENGO)