No Rujukan :
Puskesmas/Dokter Keluarga : Kampus Kode : 06010102
Kabupaten/Kota : Kota Palembang Kode : 0090
Kepada Yth.Ts dr.Poli : Poli
Di RSU : RS
Mohon Pemeriksaan dan Penanganan Lebih Lanjut Penderita;
Nama : Umur : Tahun ( / / )
No. Kartu Bpjs : Status : Utama/Tanggungan L/P
Diagnosa :
Telah Diberikan :
Salam sejawat,
Dr.
Note:
*Rujukan ini adalah rujukan manual dari pkm kampus bukan rujukan online
*Rujukan manual ini dibuat karena wifi/listrik/jaringan BPJS mengalami gangguan/masalah teknis lainnya,
Mohon Bantuannya Terima kasih