Lembar: 1.

Untuk Penagihan
PT. PLN (PERSERO) 2. Pengambilan Obat di Apotik
Kantor Pusat

Jl. Trunojoyo Blok M 1/135

Jakarta
Telp.: (021) 7251234

Rawat Jalan SURAT KETERANGAN / JAMINAN

No : 00017988/440/KSDMPST/2021

Dengan ini diberitahukan bahwa:

Nama Pasien / Usia : QIANA NAFEEZA ARSY / Perempuan 00 th
Nama Pegawai / NIPEG : FEBRI RONI SUWITO / 94161992ZY
No. Kartu Berobat :
Grade/Peringkat - Jabatan : Basic 1 - JE HAR LISTRIK
Unit Organisasi : SIE HAR LISTRIK / UPK OMBILIN
Status hubungan keluarga : Anak
Dokter Yang Merujuk : AMALIA NASAR, DR SP.A, M.BIOMED tgl: 03.12.2021
Diagnose Sementara : KONSUL ANAK
Alamat : "JL. BY PASS,KAMPUNG TANJUNG RT 3,RW 4,NO. 44,PADANG" PADANG

DISARANKAN UNTUK
I. Pemeriksaan sbb : 1 Poli Anak

II. Dirawat di Rumah Sakit : RS HERMINA PADANG

TIDAK BERLAKU UNTUK SKIN

CARE, KOSMETIK , AKUPUNKTUR
DAN TERAPI OZON
AMN YAN HC PALEMBANG

Berlaku Mulai tgl. 03.12.2021

Sampai dengan tgl. 10.12.2021

NURULHUDA

Catatan :
- Tagihan tidak dapat diproses tanpa dilampiri Surat Keterangan/Jaminan ini
- Bila pasien diharuskan melaksanakan pemeriksaan diluar poli yang dituju/tercantum di Surat Keterangan/Jaminan ini,
rujukan dari dokter pengirim ke poliklinik lain harus dilampirkan pada berkas tagihan.
- Bila pasien diharuskan melaksanakan pemeriksaan/perawatan di Rumah Sakit lain disebabkan tidak tersedianya
sarana di Rumah Sakit yang dituju, harus dikonsultasikan dahulu dengan pejabat PT PLN (Persero) yang berwenang.
- Pemberian obat dengan resep kepada pasien maksimal untuk kebutuhan 7 hari.
- Selisih biaya kelas lebih tinggi atas permintaan pasien, tidak menjadi tanggungan PT PLN (Persero).
- Surat Keterangan ini apabila dicoret-coret menjadi tidak sah.
- Surat Keterangan/Jaminan harus dilampiri rujukan dari dokter pengirim.
- Penyalahgunaan hak kesehatan ini akan dikenakan sanksi sesuai peraturan PT PLN (Persero). PEMOHON

FEBRI RONI SUWITO