PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RSUD KRT. NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

SETJONEGORO
KABUPATEN WONOSOBO 445/ /VIII/ 00 1/5
Jl. Rumah Sakit no.1 2022/RSUD
Wonosobo
Telp : 0286-321091
Fax : 0286-323873
Ditetapkan Oleh
TANGGAL TERBIT DIREKTUR RSUD KRT
SETJONEGORO KABUPATEN
22 Agustus2022 WONOSOBO
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. R. Danang Sananto S. MM

NIP. 196912062007011009
Persetujuan Umum atau General Concent adalah
pemberian informasi mengenai pelayanan tentang
persetujuan untuk pengobatan, pelepasan
informasi, barang berharga milik pribadi, peserta
asuransi, hak pasien dan keterlibatan keluarga,
PENGERTIAN
pelayanan kerohanian, pemeliharaan fasilitas
rumah sakit, keamanan, keinginan privacy,
Informasi perkiraan biaya pelayanan rumah sakit
yang dapat di peroleh pasien dari pihak pendaftaran
rawat inap ketika melakukan registrasi rawat inap.
Agar pasien atau keluarga mendapatkan informasi
yang lengkap tentang pelayanan yang dapat
TUJUAN
diperolehnya selama dirawat di RSUD KRT
Setjonegoro Kabupaten Wonosobo.
Surat Keputusan Direktur RSUD KRT. Setjonegoro
Nomor :445/1576/RSUD/2014 tentang Pedoman
KEBIJAKAN Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga di
Lingkungan RSUD KRT. Setjonegoro Kabupaten
Wonosobo.
1. Ucapkan selamat pagi/siang/sore/malam kepada
PROSEDUR pasien atau keluarga pasien, kemudian petugas
Pendaftaran Rawat Inap memperkenalkan diri dan
menawarkan bantuan kepada pasien yang
mendaftar di Pendaftaran Rawat Inap.
2. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menjelaskan
kepada pasien antara lain fasilitas rumah sakit,
hak pasien dan keluarga secara singkat, sistem
pendaftaran di rumah sakit dan fasilitas pelayanan
rumah sakit. Jika membutuhkan informasi
pelayanan atau terkait dengan rumah sakit dapat
menghubungi bagian Pendaftaran Rawat Inap /
Informasi.
 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RSUD KRT.
SETJONEGORO NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
KABUPATEN WONOSOBO 445/ /VIII/
Jl. Rumah Sakit no.1 2022/RSUD 00 2/5
Wonosobo
Telp : 0286-321091
Fax : 0286-323873
PROSEDUR 3. Petugas pendaftaran Rawat Inap menjelaskan
kepada pasien rawat inap/keluarga dengan
menggunakan formulir persetujuan umum /
general consent :
a. Persetujuan pengobatan pasien atau keluarga
bersedia / mengizinkan dokter ,professional
lain dan kemungkinan peserta didik yang
melakukan prosedur diagnostik untuk
memberikan pengobatan medis seperti yang
diperlukan dalam penilaian professional
mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan
medis tetapi tidak terbatas pada antar
bidang / profesi, electrocardiogram, x-ray,
laboratorium, terapi fisik dan pemberian obat.
b. Pelepasan informasi :
 Rumah sakit menjamin kerahasian
informasi dalam diri pasien diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang
akan digunakan untuk perawatan medis .
 Memberikan kewenangan kepada rumah
sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi / perusahaan dan atau lembaga
pemerintah .
 Apakah pasien menunjuk atau memberikan
kuasa kepada anggota keluarga yang
ditunjuk untuk diberikan penjelasan
tentang diagnosis hasil pelayanan dan
pengobatan pasien, jika ada tulis pada
formulir persetujuan umum .
c. Perlindungan barang berharga milik pasien :
 Dijelaskan pada pasien / keluarga agar
tidak membawa barang berharga dan jika
membawa barang berharga maka rumah
sakit tidak bertanggung jawab .
 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RSUD KRT.
SETJONEGORO NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
KABUPATEN WONOSOBO 445/ /VIII/
2022/RSUD 00 3/5
Jl. Rumah Sakit no.1
Wonosobo
Telp : 0286-321091
Fax : 0286-323873
PROSEDUR  Rumah Sakit mempunyai mekanisme
penitipan barang antara lain untuk pasien
yang tidak dapat menyimpan
harta/barangnya, tidak ada keluarga, atau
pasien dengan tindakan ODC dan tidak ada
keluarga.
 Pasien/pengantar/keluarga mengisi
formulir penitipan barang dan
ditandatangani kedua belah pihak. Barang
dititipkan pada petugas RS dan disimpan di
lemari terkunci.
d. Penjelasan peserta asuransi / penjamin swasta
/ negeri antara lain:
Saya memberi kuasa dan meminta RS
memberikan kepada pembayar asuransi /
swasta / pemerintah atau apapun yang telah
diidentifikasi sebagai yang bertanggung jawab
atas pembayaran untuk rawat inap atau
kunjungan rawat jalan, baik diagnosis, hasil
pemeriksaan penunjang, pengobatan dan
catatan lain .
4. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menjelaskan
tentang hak-hak pasien dan keterlibatan
keluarga sesuai dengan Undang-Undang
No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RSUD KRT.
SETJONEGORO NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
KABUPATEN WONOSOBO 445/ /VIII/
2022/RSUD 00 4/5
Jl. Rumah Sakit no.1
Wonosobo
Telp : 0286-321091
Fax : 0286-323873
PROSEDUR 5. Petugas Pendaftaran Rawat Inap memberikan
informasi tentang pelayanan kerohanian yang
berada di rumah sakit sesuai dengan agama
dan kepercayaan pasien dan dapat meminta
pelayanan ini di kemudian hari kepada
perawat di ruangan dengan catatan dan
bimbingan yang disesuaikan dengan fasilitas
Rumah Sakit yang ada.
6. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menjelaskan
jika terjadi kerusakan, kehilangan terhadap
fasilitas umum dan medis Rumah Sakit
menjadi tanggung jawab pasien dan keluarga.
7. Petugas Pendaftaran Rawat Inap memberikan
informasi tentang kebijakan berkunjung di luar
jam besuk terhadap semua kelas perawatan
dengan persyaratan harus melapor dan
menukarkan identitas dengan kartu tamu /
kartu pengunjung demi keamanan dan
keselamatan pasien .
8. Petugas Pendaftaran Rawat Inap memberikan
informasi tentang keinginan privacy terhadap
pembatasan akses berkunjung Saudara atau
handai taulan yang ingin datang berkunjung
dengan menuliskan nama orang yang
bersangkutan di lembar general consent.
9. Petugas Pendaftaran Rawat Inap menjelaskan
tarif kamar sesuai kelas perawatan.
 PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

RSUD KRT. SETJONEGORO

KABUPATEN WONOSOBO NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
Jl. Rumah Sakit no.1 445/ /VIII/
2022/RSUD 00 5/5
Wonosobo
Telp : 0286-321091
Fax : 0286-323873
PROSEDUR Apabila kelas perawatan yang diinginkan
pasien tidak ada, maka pasien diberikan
pilihan kamar perawatan yang ada saat itu.
Jika kamar perawatan yang diinginkan
pasien sudah ada, pasien bersedia untuk
dipindahkan dan pasien mengisi formulir
pernyataan ketidaktersediaan kamar.
10. Petugas pendaftaran rawat inap yang
menjelaskan dan pasien atau keluarga pasien
yang sudah mendapatkan penjelasan dan
telah mengerti, bersama-sama
menandatangani lembar general consent yang
telah disediakan dan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
11. Petugas Pendaftaran Rawat Inap
mengucapkan salam dan terima kasih.
UNIT TERKAIT 1. Humas & Pemasaran
2. Pendaftaran Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Inap