PENOLAKAN / PENGHENTIAN PENGOBATAN /PULANG

PERMINTAAN SENDIRI

RSUD MOKOPIDO No.Dokument : No.Revisi : Halaman :

TOLITOLI ………...... 0 1/3
Disahkan oleh
Direktur RSUD Mokopido Tolitoli
STANDAR Tanggal terbit :
PROSEDUR ……………………
OPERASIONAL dr. HAYYATUNNUFUS, Sp.S
NIP. 19820105 200904 2 005
Hak pasien dan keluarga mengambil keputusan menolak/ menghentikan

PENGERTIAN pengobatan / terapi selama dalam perawatan di Rumah Sakit Umum Daerah
Mokopido Tolitoli.
Menghormati hak pasien dan keluarga untuk memenuhi permintaan
menolak / menghentikan pengobatan / terapi pasien /pulang atas permintaan
TUJUAN
sendiri sesuai etika dan hukum dalam pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Mokopido Tolitoli.
SK Direktur Nomor :……………………………………………………….. tentang
KEBIJAKAN
panduan penolakan/penghentian pengobatan/pulang atas permintaan sendiri.
A. TENAGA KLINIK : DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
(DPJP).
Langkah – langkahnya adalah sebagai berikut :
1. Beri salam dan perkenalkan diri.
2. Tanyakan identitas pasien ( Nama, Umur dan Alamat ).
3. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan
pengobatan / penolakan keperawatan pada orang yang harus
menandatangani.
4. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko / dampak
menolak pengobatan /pulang atas permintaan sendiri terhadap pasien
dengan bahasa yang mudah dimengerti.
5. Jelaskan ke pasien / keluarga dalam mengambil keputusan sesuai
norma agama dan aturan yang berlaku.
PROSEDUR
6. Beri kesempatan pasien / keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan dasar mengambil keputusan “ MENOLAK “.
7. Informasikan pasien / keluarga tentang :
1. Hak untuk menolak (………..) / tidak melanjutkan
pengobatan.
2. Konsekuensi dari keputusan tersebut.
3. Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan
tersebut.
4. Tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan.
5. Jelaskan pengisian formulir penolakan / penghentian
pengobatan, pulang atas permintaan sendiri sesuai
keputusan pasien/keluarga.
6. Pengisian formulir penolakan di tanda tangani pasien dan
keluarga serta di lengkapi sesuai standar yang sudah di
tetapkan.
 PENOLAKAN / PENGHENTIAN PENGOBATAN /PULANG
V

PERMINTAAN SENDIRI

RSUD MOKOPIDO No.Dokument : No.Revisi : Halaman :

TOLITOLI ……………………………………. 0 2/3
7. Formulir penolakan di serahkan perawat/petugas untuk di
tanda tangani sebagai saksi dan cek isi kelengkapannya,
kesehatan serta di arsifkan pada status Rekam Medis
Pasien.
8. Bila pasien atau keluarga menolak penghentian
pengobatan dengan memutuskan untuk pulang atas
permintaan sendiri ( Pulang Paksa), DPJP menjelaskan
dan membuat resume pulang keperawatan sesuai
standar.
9. Bila pulang paksa, di jelaskan dan di beri pendidikan
kesehatan sesuai kondisi pasien dan DPJP yang merawat
membuat resume pulang atas permintaan sendiri dan
sesuai standar yang berlaku.
10. Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi.
11. Beritahukan tenaga klinik lainnya/perawat yang merawat
untuk dipersiapkan resume pulang keperawatan dan
administrasi sesuai peraturan.
PROSEDUR
B. TENAGA KLINIK : CASE MANAGER PERAWAT DAN PERAWAT
PELAKSANA
1. Perawat case manager atau Perawat pelaksana bertanggungjawab
menjelaskan dampak penolakan pengobatan berhubungan dengan
proses keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan.
2. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan
pengobatan, penolakan keperawatan pada orang yang harus
menandatangani.
3. Bila ada penolakan tindakan invasive seperti pasang NGT, Kateter,
ambil sample darah untuk Px. Laboratorium, program Dokter,
pemberian obat oral/Injeksi, Inhalasi, dll., Di anjurkan pasien atau
keluarganya untuk mengisi formulir penolakan tindakan medis sesuai
standar yang di tetapkan.
4. Menjelaskan kepada pasien atau kelurgannya agar mengambil
keputusan sesuai norma agama, persyaratan yang berlaku, pasien
atau keluargannya di beri kesempatan bertanya, menggungkapkan
perasaan yang di alaminnya , bila pasiennya tetap “MENOLAK”.
V

PENOLAKAN / PENGHENTIAN PENGOBATAN /PULANG

PERMINTAAN SENDIRI

RSUD MOKOPIDO No.Dokument : No.Revisi : Halaman :

TOLITOLI ……………………………………. 0 3/3
5. Berikan kesempatan untuk berunding dengan batas waktu dan
sesuai kondisi pasien.
6. Perawat memotivasi pasien atau keluargannya untuk tidak menolak
penggobatan yang berhubungan dengan keperawatan.
7. Informasikan, pastikan pasien dan keluargannya mengetahui :
a. Hak untuk tidak melanjutkan rencana keperawatan.
b. Konsekuensi dari keputusan tersebut tanggungjawab pasien
dan kelurgannya.
c. Tersediannya alternative pengobatan berhubungan dengan
keperawatan bila ada.
8. Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan keperawatan
dan mengisi formulir penolakan medis untuk menolak tindakan atau

PROSEDUR pengobatan.
9. Arsifkan formulir penolakan tindakan pada Rekam Medis Pasien.
10. Bila pasien dan keluargannya menindaklanjuti pulang atas
permintaan sendiri, segera di beri :
a. Edukasi pendidikan kesehatan.
b. Isi formulir pasien pulang atas permintaan sendiri (Format APS)
yang sedang berlaku.
11. Informasikan dokter/DPJP untuk persiapan pulang atas permintaan
pasien sendiri dengan mengisi Formulir APS.
12. Perawat mendokumentasikan pada Formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT) bila ada perubahan mengambil keputusan
akan dilaksanakan lebih lanjut sesuai indikasi tindakan
keperawatan.
1. IGD
2. ICU

UNIT TERKAIT 3. RAWAT JALAN

4. RAWATA INAP
5. RUANG TINDAKAN