BAB I DEFINISI 1.

Latar Belakang Hak pasien dalam pelayanan adalah hak pasien dan keluarga ketika pasien dan
keluarga datang ke rumah sakit untuk meminta pelayanan kesehatan karena penyakitnya, berkonsultasi ataupun
untuk mendapatkan informasi tentang pelayanan kesehatan yang tepat. Dan pasien serta keluarga juga
mempunyai hak dalam mengambil keputusan menolak/menghentikan pengobatan/therapi selama dalam
perawatan di Rumah Sakit. 2. Tujuan Menghormati hak keluarga pasien untuk memenuhi permintaan keluarga
dalam menolak/penghentian tindakan pengobatan dengan dasar pertimbangan etika dan hukum dalam
pelaksanaan keinginan keluarga pasien di RS MAWAR . a. Tanggung jawab dan kewajiban Rumah Sakit dalam
menjamin dan melindungi terpenuhinya hak-hak pasien dan keluarga b. Memberi informasi kepada keluarga
pasien tentang hak mereka. c. Mewujudkan rasa percaya kepada pasien dan keluarganya. d. Menjalin komunikasi
terbuka dengan pasien dan keluarganya. e. Memahami dan melindungi nilai-nilai budaya, psikososial dan
spiritual pasien dan keluarganya. f. Melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam pengambilan
keputusan mengenai perawatan pasien. DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran Keputusan Kepala RSPAL
RS Mawar Dr. Ramelan Nomor : Kep / 97 / IX / 2019 Tanggal 18 September 2019 2 BAB II RUANG LINGKUP 1.
Setiap perawatan yang diberikan kepada pasien dengan kasus kronis maupun akut. 2. Petugas atau staf
mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien selama mendapatkan perawatan dirumah sakit meliputi
pemenuhan kebutuhan bio-psyco, sosial dan spriritual. 3. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang kondisi dan prognosa pasien dan tujuan dilakukan pengobatan serta resiko bila tidak dilakukan, sehingga
keluarga bisa menerima dan memberikan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan pasien. 3. PRINSIP 1. Petugas
atau staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan pasien akan privasinya selama dalam perawatan di rumah
sakit meliputi : diagnosa medis, pemeriksaan penunjang dan pengobatan khususnya pemenuhan kebutuhan
dasar pasien. 2. Memberikan pelayanan keperawatan dengan tidak membeda-bedakan ataupun mengurangi hak
pasien selama dalam proses pengobatan. 3. Selalu berkomunikasi dengan keluarga pasien tentang
perkembangan kondisi pasien. 4. Penolakan/penghentian pengobatan berlaku pada pasien rawat jalan,IGD,ruang
rawat inap dan ICU. 3 BAB III TATA LAKSANA 4. PENOLAKAN/PENGHENTIAN PENGOBATAN a. Tenaga Klinik :
Dokter/DPJP 1) Beri salam dan perkenalkan diri. 2) Tanya Identitas pasien. 3) Perhatikan prioritas pemberi
persetujuan untuk penolakan pengobatan. 4) Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko/dampak
menolak pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti. 5) Anjurkan/hargai pasien dalam
mengambil keputusan norma agama, dan peraturan yang berlaku. 6) Beri kesempatan kepada keluarga untuk
bertanya tentang mengungkapkan apa alasan menolak. 7) Informasikan pasien/keluarga tentang : a) Hak untuk
menolak/tidak melanjutkan pengobatan b) Konsekuensi dan tanggungjawab dari keputusan tersebut c)
Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan : (1) Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk
penolakan pengobatan orang yang harus menandatangani. (2) Jelaskan tentang tata cara pengisian formulir
penghentian/penolakan pengobatan kepada pasien/keluarga. (3) Pengisian formulir tindakan ditanda tangani
oleh pasien/keluarga dan dilengkapi sesuai standar yang ditetapkan. (4) Formulir penolakan diserahkan ke
perawat/petugas untuk ditanda tangani sebagai saksi dan check isi kelengkapannya dan arsipkan. (5) Bila
pasien/keluarga menolak/menghentikan pengobatan dengan memutuskan untuk (pulang paksa), DPJP
menjelaskan dan membuat resume pulang keperawatan sesuai standar. (6) Bila pulang paksa dijelaskan/beri
penkes sesuai kondisi pasien dan DPJP yang merawat membuat resume pulang paksa atas permintaan sesuai
standar. 4 8) Jelaskan hak sebagai berikut : a. Mengambil keputusan sesuai norma dan kepercayaan. b.
Mengambil keputusan dengan pertimbangan etika dan hukum. 9) Jelaskan tentang resusitasi pasien : a) Indikasi
tindakan resusitasi. b) Fungsi dan dampak dari tindakan resusitasi. c) Jelaskan prosedur tindakan resusitasi dan
perawatannya. 10) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan alasannya. 11)
Beri kesempatan keluarga untuk berdiskusi dengan kerabat terdekat diluar keluarga inti dalam waktu yang
singkat. 12) Pastikan penolakan dengan lisan kemudian dilanjutkan penjelasan tentang pengisian formulir
penolakan pengobatan. 13) Jelaskan perawatan selanjutnya untuk pasien, bila : a) Keluarga pasien minta
dipulangkan : b) Jelaskan pulang atas permintaan keluarga c) Jelaskan perawatan dirumah sesuai dengan kasus d)
Jelaskan tentang administrasi pulang paksa ( atas permintaan keluarga ) e) Tindaklanjuti ke perawat untuk
persiapan pulang paksa f) Keluarga pasien minta dirawat 14) Jelaskan kondisi dan fasilitas ruang perawatan rawat
inap untuk pelayanan minim terapi. 15) Jelaskan keputusan keluarga dengan pertimbangan etik dan hukum
dalam kondisi yang tidak sesuai dengan tempat rawat inap. 16) Jelaskan keluarga untuk mengisi formulir setiap
dirawat diruang perawatan biasa. 17) Koordinasikan ruang rawat inap dan jelaskan kondisi pasien. 18) Formulir
penolakan tindakan medis ditanda tangani perawat sebagai saksi yang telah diisi lengkap oleh dokter dan
keluarga ditindaklanjuti kepada perawat sebagai saksi dari keperawatan untuk dilengkapi dan diarsipkan pada
formulir catatan perkembangan terintegrasi. 19) Pasien/ keluarga akan menuliskan nama dan meberikan Tanda
tangan dengan mempergunakan tanda tangan elektronik yaitu tanda tangan yang dilekatkan kepada sebuah
dokumen elektronik berupa pindai goresan tangan ke dalam bentuk elektronik didalam dokumen E-RM. 5 b.
Tenaga Klinik : Perawat 1) Jelaskan kepada keluarga hasil dari penjelasan dokter di bidang keperawatan. 2)
Fasilitasi tempat diskusi keluarga pasien. 3) Jelaskan perawatan tindakan resusitasi dan indikasi ruang perawatan
serta administrasi. 4) Pastikan keluarga menolak dengan alasan dan lanjutkan formulir penolakan pengobatan
ditanda tangani keluarga pasien, dokter dan perawat kemudian di arsipkan dalam Rekam Medis pasien. 5)
Melaksanakan tindakan asuhan keperawatan tanpa resusitasi sesuai instruksi dokter. 6) Perawat melaksanakan
tugas dengan penuh rasa tanggungjawab dan kasih sayang. 7) Bila pasien meninggal, perawat memberi
perawatan jenazah sesuai asuhan keperawatan. 8) Perawat melengkapi surat-surat pasien sesuai dengan biodata
yang ada dalam rekam medis untuk keluarga pasien. 9) Perawat mendokumentasikan pada catatan
perkembangan terintegrasi dan diarsipkan pada rekam medis. 10)Dokter mendokumentasikan pada formulir
catatan perkembangan terintegrasi. 11)Beritahukan tenaga klinik lainnya untuk dipersiapkan resume pulang
perawatan dan administrasi sesuai peraturan. c. Tenaga Klinik : Case Manager Perawat/Perawat Pelaksana 1)
Perawat case manager bertangggung jawab penolakan pengobatan berhubungan dengan proses keperawatan
dalam suatu tindakan keperawatan. 2) Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan
pada orang yang harus menandatangani. 3) Bila ada penolakan tindakan dari invansif, anjurkan pasien/keluarga
menanda tangani formulir penolakan. 4) Jelaskan pada pasien/keluarga agar dalam mengambil keputusan sesuai
dengan norma agama, persyaratan peraturan yang berlaku. 5) Beri kesempatan kepada pasien/keluarga untuk
bertanya dan berunding. 6) Informasikan/pastikan pasien/keluarga untuk mengetahui : a)Hak untuk tidak
melanjutkan rencana keperawatan. b)Konsekwensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut. 6 c)
Tersedianya alternatif pengobatan berhubungan dengan keperawatan bila ada, meliputi : 1) Jelaskan penolakan
pengobatan berhubungan dengan keperawatan dan mengisi formulir penolakan medis untuk menolak
tindakan/pengobatan. 2) Chek pengisian formulir penolakkan medis dan tanda tangani perawat pada saat jam
dinas dilengkapi tanda tangan dokter/DPJP. 3) Arsipkan formulir penolakan yang telah diisi dan ditanda tangani
pasien/keluarga pada status Rekam Medis pasien. 4) Bila pasien/keluarga menindak lanjuti pulang paksa atas
permintaannya, beri penkes pulang perawatan sesuai discharger planing dan isi Form resume keperawatan
pulang yang berlaku. 7) Informasikan dokter/DPJP untuk persiapan pasien pulang atas permintaan dengan isi
Form resume pasien atas permintaan yang berlaku. 8) Pasien/ keluarga akan menuliskan nama dan meberikan
Tanda tangan dengan mempergunakan tanda tangan elektronik yaitu tanda tangan yang dilekatkan kepada
sebuah dokumen elektronik berupa pindai goresan tangan ke dalam bentuk elektronik didalam dokumen E-RM.
9) Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dlaksanankan lebih lanjut sesuai indikasi tindakan
keperawatan. 5. PASIEN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI Adalah permintaan pasien untuk pulang
perawatan yang disebabkan oleh penolakan pasien atas tindakan medik yang direncanakan atau perawatan yang
diberikan oleh rumah sakit meskipun sudah mendapatkan penjelasan yang cukup. Tata Cara : a. Perawat
menerima permintaan pulang dari pasien. b. Perawat menghubungi DPJP dan memberitahukan bahwa pasien
atau keluarga mempunyai keinginan untuk pulang atas keinginan sendiri. c. Jika diluar jam kerja maka yang
dihubungi adalah dokter jaga. d. Pasien /keluarga diberikan penjelasan tentang kondisi pasien serta resiko yang
terjadi apabila pasien diajak pulang sebelum diijinkan oleh okter yang merawat. e. Penjelasan dilakukan oleh
DPJP / dokter jaga dengan didampingi oleh perawat yang bertugas pada saat di ruangan Pasien / keluarga yang
berwenang mengisi surat 7 penolakan tindakan yang isinya penolakan terhadap rencana perawatan di rumah
sakit atau penolakan meneruskan perawatan di RS dan dengan jelas menuliskan alasan penolakan pada tempat
yang tersedia. f. DPJP / dokter jaga memberikan penjelasan bahwa pasien tetap bisa kembali untuk melanjutkan
perawatan ataupun kontrol ke RS Mawar . g. Mempersiapkan administrasi pasien yang dilakukan oleh petugas
administrasi rumah sakit. h. DPJP membuat ringkasan keluar (resume), serta surat pengantar pasien untuk
periksa, kontrol ke klinik atau rumah sakit lain yang di tuju dan menyerahkannya kepada keluarga pasien. Di luar
jam kerja membuat ringkasan keluar (resume), serta surat pengantar pasien untuk periksa, kontrol ke klinik atau
rumah sakit lain yang di tuju dengan panduan DPJP. Nama DPJP dicantumkan setelah nama dokter jaga (dr. Eliya/
dr. Jono, Sp.S) i. Dokter jaga memberikan surat pengantar kepada pasien untuk digunakan ke fasilitas kesehatan
yang di tuju. j. Perawat melepaskan semua peralatan medis yang masih dipakai pasien setelah keluarga pasien
menyerahkan bukti penyelesaian pengurusan administrasi. k. Perawat mengantarkan pasien hingga tempat
penjemputan 6. PASIEN COVID-19 PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI Tata Cara a. Pasien /keluarga meminta
ijin untuk pulang secara resmi b. DPJP melakukan Edukasi tentang kondisi pasien dan dampak yang akan terjadi
jika dilakukan proses pemulangan serta alur transportasi pasien pulang c. Jika pasien dan keluarga tetap
menghendaki izin pasien pulang maka Dokter DPJP mengecek ulang dan melaporkan ke Satgas Covid-19/ Pinere
RS Mawar d. Tim Satgas Covid-19/ Pinere RS Mawar akan melakukan Edukasi kembali terhadap kondisi dan
Resiko yang akan timbul terpaparnya Covid-19 terhadap lingkungan dan dijelaskan alur pulang harus seizin dari
Satgas Covid-Jatim/ Dinkes Pemkot Surabaya. e. Jika diizinkan oleh Dinkes Pemkot Surabaya, maka f. Pasien atau
keluarga harus menyelesaikan adminstrasi kebagian keuangan. g. Pasien atau keluarga menandatangani form
pulang 8 7. PENOLAKAN PENGOBATAN Pasien yang dirawat mempunyak Hak pasien dan keluarga mengambil
keputusan menolak/ menghentikan pengobatan/terapi selama dalam perawatan di Rumah Sakit. Tata Cara :
a.Beri salam dan perkenalkan diri. b.Tanya Identitas pasien. c.Dokter DPJP menjelaskan hubungan penyakit
dengan indikasi dan resiko/dampak menolak pengbatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah
dimengerti. d.Beri kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya dan mengungkapkan apa alasan
menolak. e.Mengisi formulir yang telah ditanda tangani oleh pasien/keluarga selanjutnya diserahkan kepada
petugas/perawat untuk ditanda tangani dokter DPJP dan perawat sebagai saksi, check isi kelengkapannya dan
arsipkan dalam catatan Rekam Medis Pasien. f. Dokter mendokumentasikan pada formulir catatan
perkembangan terintegrasi. g.Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dlaksanankan lebih lanjut sesuai
indikasi tindakan keperawatan. 8. PASIEN MELARIKAN DIRI Pasien yang melarikan diri dari ruang rawat jalan atau
rawat ini dapat disebabkan beberapa kondisi pasien dimana dalam keadaan tenang atau keadaan gelisah
kemudian meninggalkan Rumah sakit tanpa seijin atau sepengetahuan petugas.Dalam keadaan tenang dapat
disebabkan ketidak puasan dalam pelayanan di Rumah Sakit. Tata Cara : Setelah mengetahui ketidakberadaan
pasien di ruang rawat jalan, ruang rawat inap, IGD atau di lingkungan sekitar ruang perawatan pasien, maka : a.
Perawat lapor ke kepala ruangan, DPJP, Bagian Pengamanan RS (Provoost), dan Piket Perawatan b. Perawat
bekerja sama dengan bagian pengamanan RS (provost) mencari pasien disekitar Rumah sakit. 9 c. Bila tidak
berhasil, provost menghubungi pihak berwajib/kepolisian setempat d. Perawat membuat berita acara pasien lari
(waktu, kondisi,kronologis,dll) dan memberitahukan keluarga pasien baik melalui telepon maupun surat e. Jika
dalam 3x24 jam pasien tidak kembali atau tidak ada berita dari keluarganya, pasien dikeluarkan dari perawatan
Rumah sakit f. Bila sebelum 3x24 jam pasien sudah kembali, pasien dirawat kembali sesuai dengan kelas
perawatan sebelumnya. g. Perawat mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan 9. PASIEN IJIN
PERAWATAN Suatu prosedur yang dilakukan karena alasan tertentu pasien mengajukan ijin perawatan. a.
Pasien/Keluarga : 1) Memberitahu dokter atau perawat bahwa pasien menginginkan ijin perawatan dengan
alasan tertentu b. Dokter yang merawat (DPJP) menulis dalam status dan formulir yang disediakan bahwa pasien
dapat ijin perawatan dengan membawa : 1) Surat ijin perawatan 2) Di ijinkan selama tidak lebih dari 8 jam
melebihi shift jaga rawat inap c. Perawat 1) Memberitahukan kepada pasien/keluarga bahwa pasien diijinkan
untuk ijin perawatan 2) Pasien atau keluarga menandatangani surat pernyataan ijin perawatan, mengisi tanggal
keluar dan masuk kembali perawatan, setelah mendapatkan penjelasan dari dokter DPJP tentang segala resiko
yang akan dihadapi. 3) Memberikan penyuluhan kesehatan kepada pasien / keluarga selama di luar Rumah 4)
Selama pasien ijin perawatan tempat tidur tidak boleh diisi oleh pasien lain dan tetap dihitung sebagai biaya
perawatan yang harus dibayar pasien 5) Melaporkan ke Bagian penyelesaian biaya perawatan bahwa pasien ijin
perawatan 6) Mempersilahkan pasien atau keluarganya menyelesaikan administrasi biaya perawatan yang telah
dipakai sebagai uang muka (khusus pasien umum) 10 BAB IV DOKUMENTASI Buku panduan dimaksudkan sebagai
petunjuk pelaksanaan dari konsep , arah tindak lanjut dari Keputusan Ka RS Mawar tentang Panduan
Penolakan/Penghentian Pengobatan Pasien yang menjelaskan tata cara operasional dari konsep, arah dan tindak
lanjut dari dari Keputusan Ka RS Mawar dalam melakukan Pelayanan di Rawat Jalan , Rawat Inap dan IGD di RS
Mawar sehingga pelayanan pasien dan kebutuhan sarana prasarana serta sumber daya di rawat inap terlaksana
dan terpenuhi sesuai regulasi keselamatan pasien yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan Komisi
Nasional Keselamatan Pasien. Bukti Implimentasi dari Panduan Penolakan/Penghentian Pengobatan Pasien yang
sudah dilaksanakan oleh PPA ( Profesional Pemberi Asuhan ) dituangkan kedalam form pelaksanaan kegiatan
yang oleh PPA yang ditulis di rekam medis baik berupa e_RM atau RM kertas hasil dari asesmen, perencanaan,
pelaksanaan, tindakan medis dan edukasi pasien . Pendokumentasi pada pasien pada saat pasien dirawat Jalan,
Rawat Inap, IGD dengan menggunakan formulir sebagai berikut : 1. Rawat jalan. a. Di dokumentasi pada formulir
Assesmen Awal Rawat Jalan Medis dan Keperawatan 2. Rawat Inap. a. Di dokumentasi pada formulir Asesmen
Awal Rawat Inap dan Asesmen Ulang, Nurse note, Edukasi Pasien 3. IGD. a. Di dokumentasi pada formulir
Assesmen Awal Rawat IGD Medis dan Keperawatan 11 BAB V PENUTUP 1. Semua tindakan pelayanan perawatan
pada pasien yang menolak/menghentikan pengobatan. 2. Kebijakan ini akan dikaji dalam kurun 3 tahun 3.
Kebijakan ini dievaluasi staf terkait di RS MAWAR , antara lain : a. Komite Medik b. Kainstal Watnap c. Kainstal
Watlan d. Komite Keperawatan e. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien f. Staff lain yang terkait panduan