Hak Menolak atau Tidak Melanjutkan Pengobatan

No. Dokumen :

No. Revisi :

SPO Tanggal Terbit :

Dinkes Kab.Kutai Halaman :
Kartanegara
PUSKESMAS Amrani, M. Adm. Kes
LOA KULU NIP: 196706041989111002

1.Pengertian Merupakan hak pasien dan keluarga dalam mengambil keputusan untuk
menolak/menghentikan pengobatan/Terapi selama dalam perawatan di puskesmas
loa kulu.
2.Tujuan Menghormati hak pasien & keluarga untuk memenuhi permintaan menolak atau
menghentikan pengobatan/terapi pasien sesuai etika dan hukum dalam pelayanan
kesehatan di uskesmas loa kulu.
3.Kebijakan
4.Referensi 1. Buku Sumber Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan Departemen
Kesehatan RI Jakarta 2003
2. Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 30 Tahun 2014 Tentang
standar pelayanan kefarmasian di puskesmas
5.Alat & Bahan -

6.Langkah- 1. Dokter Puskesmas

langkah a. Beri salam dan perkenalkan diri
b. Tanya identitas pasien
c. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan /
penolakan keperawatan pada orang yang harus menandatangani
d. Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan resiko/dampak menolak
pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti
e. Jelaskan pasien/keluarga dalam mengambil keputusan sesuai norma agama
dan aturan yang berlaku.
f. Beri kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan alasan mengambil keputusan “MENOLAK”
g. Informasikan pasien/keluarga :
 Hak untuk menolak / tidak melanjutkan pengobatan
 Konsekuensi dari keputusan tersebut
 Tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut
 Tersedianya alternative pelayanan dan pengobatan
h. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan dan
orang yang harus menandatangani.
i. Jelaskan pengisian formulir penolakan / penghentian pengobatan sesuai
keputusan pasien/keluarga
j. Pengisian formulir penolakan ditanda tangani pasien & keluarga serta
dilengkapi sesuai standar yang sudah ditetapkan
k. Formulir penolakan diserahkan ke perawat/petugas untuk ditandatangani
sebagai saksi & check isi kelengkapannya serta diarsipkan pada status
Rekam Medik Pasien.
2. Perawat pelaksana
a. Perawat bertanggung jawab menjelaskan penolakan pengobatan
berhubungan dengan peruses keperawatan dalam suatu tindakan
 keperawatan.
b. Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan /
penolakan keperawatan pada orang yang harus menandatangani.
c. Bila ada penolakan tindakan dari invasive. Anjurkan pasien / keluarga
untuk mengisi formulir penolakan tindakan medis sesuai standar yang
ditetapkan.
7. Bagan Alir

Perencanaan kebutuhan obat

Penerimaan Penyimpanan
Permintaan Obat obat sediaan obat Pendistribusian

LPLPO Petugas
Pencatatan
Pemantauan & kefarmasian Pengendalian
dan pelaporan
Evaluasi obat

Arsip

8. Hal-hal yang Melakukan perencanaan dan menghitung kebutuhan obat setiap bulannya dengan
perlu melakukan stock opname baik di gudang, apotek maupun unit-unit terkait.
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang tindakan
10. Dokumen 1. LPLPO
Terkait 2. Hasil Stock Opname
3. Resep
11. Rekaman No Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
historis
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
1. N A M A :
2. Umur / Jenis Kelamin :
3. Alamat Jelas :
4. Nomor Identitas Diri :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PENOLAKAN Untuk
dilakukan tindakan medis berupa: Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya
dengan :
1. N A M A :
2. Umur / Jenis Kelamin : ..........tahun, Laki-laki / Perempuan
3. Alamat Jelas :
4. Dirawat di ruang rawat:
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter
d. Tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya mengerti
akan berdampak pada proses penyembuh, sehingga saya tidak akan menuntut
secara pidana maupun perdata
e. Dan Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Demikian surat penolakan ini saya buat dan tandatangani dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari paihak manapun.
Bogor,……………................
…….20…............…
Dokter/Pelaksana, Yang membuat pernyataan,
( dr. ……………………………………….…………)
(…………………………………..…………………………..)
Saksi – saksi
(…………………………………..…………………………..)
(…………………………………..…………………………..