INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No.Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD Diana I. W. Wora., Amd. Kep
NIP. 198008292005012009
PUSKESMAS
WAIMANGURA
1. Pengertian Informed consent adalah pemberian penjelasan kepada pasien / keluarga pasien
mengenai keadaan kesehatan pasien dan rencana penatalaksanaan yang akan di lakukan
dengan tujuan untuk meminta pernyataan tertulis persetujuan / penolakan pasien /
keluarga
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam melakukan informed consent bagi pasien/keluarga
pasien
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No: tentang Layanan Klinis Yang Menjamin
Kesinambungan Layanan Puskesmas Waimangura.
4. Referensi 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Pasal 5 Tentang Pelayanan, monitoring dan
evaluasi pelayanan kesehatan di puskesmas
2. Peraturan Menteri Kesehatan no. 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan pada pasien/keluarga mengenai kondisi kesehatan pasien
dan rencana tindakan medis yang akan di lakukan.
2. Petugas menjelaskan pula tahapan – tahapan tindakan medis tersebut serta efek
samping ataupun komplikasi yang mungkin terjadi.
3. Petugas memberikan alternatif lain selain tindakan tersebut beserta keuntungan
dan kerugiannya.
4. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien / keluarga untuk menanyakan
hal – hal yang belum di mengerti.
5. Petugas menjawab pertanyaan tersebut dengan bahasa yang mudah di mengerti .
6. Pestikan kembali, pasien / keluarga mengerti penjelasan yang di berikan.
7. Jika pasien / keluarga setuju tindakan tersebut di lakukan, serahkan lembar
persetujuan tindakan kepada pasien / keluarga untuk di baca dan di
 tandatangani.
8. Jika pasien/keluarga menolak tindakan tersebut dilakukan, serahkan lembar
penolakan tindakan kepada pasien / keluarga untuk di baca dan di tandatangani
( sebagai saksi minimal 1 orang ).
9. Lembar tersebut juga di tanda tangani oleh dokter dan perawat
10. Masukan lembar yang telah ditanda tangani tersebut ke dalam rekam medis
6. Unit Terkait Poli KIA/KB, Poli Umum, Poli Gigi, Poli Gizi, Laboratorium, Ruang Bersalin,
Pustu/Polindes, UGD dan ruang tindakan