INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

KLINIK
KESEHATAN Drg.Anita Syafridah, M.Kes
UNIVERSITAS
1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam memberikan informed consent pada pasien
3. Kebijakan
4. Referensi

5. Alat dan - ATK

Bahan - Rekam Medik
6. Langkah- 1. Petugas menyiapkan formulir informed consent
langkah 2. Petugas menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang diagnosa penyakit
dan indikasi tindakan
3. Petugas menjelaskan akan tindakan yang akan dilakukan
4. Petugas menjelaskan manfaat dari tindakan yang akan dilakukan
5. Petugas menjelaskan tentang resiko/kemungkinan komplikasi tindakan
6. Petugas menjelaskan akibat jika tidak dilakukan tindakan
7. Petugas mengecek pemahaman pasien dan keluarga mengenai informasi
yang telah diberikan
8. Jika pasien atau keluarga setuju, minta untuk menandatangani formulir
informed consent dengan disertai saksi
9. Petugas menandatangani formulir informed consent yang sudah di
tandatangani pasien dan keluarga
10. Petugas meminta pasien atau keluarga menandatangani formulir penolakan
tindakan jika pasien dan keluarga menolak untuk di lakukan tindakan
11. Setelah tanda tangan informed consent dokter/ perawat melakukan tindakan
12. Pencatatan dalam rekam medis

7. Bagan Alir -

8. Hal-hal Petugas menyerahkan sepenuhnya keputusan untuk setuju atau tidak setuju
yang perlu
1
 diperhatika kepada pasien/ keluarganya
n

9. Unit 1. Ruang Gawat Darurat

Terkait 2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Kesehatan Anak/MTBS
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruang PTM ( Penyakit Tidak Menular)
6. Ruang KIA/KB/IVA
7. Ruang Gizi
8. Ruang TB Paru dan Kusta
9. Ruang Kesehatan Jiwa
10. Ruang VCT ( Voluntary Counseling Test)
11. Ruang Rawat Inap
12. Ruang Bersalin
13. PUSTU
10. Dokumen Rekam medis
terkait
11 Rekaman
Historis No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal mulai berlaku
Perubahan

2
3