INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/002/UKP.3/2024

SOP No. Revisi :-
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/3
UPTD dr.Ikhwan Roni Rahmad Daulay
PUSKESMAS Nip:197908192011011001
SISUMUT

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasa secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjalankan
prosedur informed consent

3. Kebijakan Surat keputusan kepala UPTD Puskesmas mendik Nomor :

SK/440/002/UKP.3/III/2022

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat
2. Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/111/2008 tentang Rekam Medis

1. Petugas menyiapkan lembar informed consent

5. Prosedur/ 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
Langkah- akan dilakukan, tujuan, manfaat dampak apabila tidak dilakukan dan
langkah
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga.
4. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien
atau keluarg
5. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed
consent
6. Pasien/keluarga diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
tindakan yang diberikan
7. Pasien/keluarga menandatangani form informed consent
8. Petugas kesehatan mendatangani form informed consent yang sudah
ditandatangani pasien

1/2
 9. Petugas menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien di dalam rekam medis

6. Diagram Alir Blanko

(jika informed
dibutuhkan)

Petugas menjelaskan
Tentang isi informed

Petugas mengisi data pasien Pasien tidak

dalam informed consent menyetujui

Pasien
menyetujui Pasien
Tindakan medis menandatangani
Surat penolakan
tindakan

Pasien masih dibawa umur

informed consent adalah
keluarga/ wali pasien yang

Pasien cukup umur

langsung menandatangani
informed consent

Pasien menandatangani
informed consent

Petugas menandatangani Informed consent

informed consent dan di masukan
melakukan tindakan kedalam rekam
medis

2/2
7. Unit terkait Unit-unit pelayanan klinis UPTD Puskesmas Mendik

8. Dokumen 1. Lembar informed consent

Terkait 2. Rekam medis

9. Hal – hal Kelengkapan penulisan pada lembar informed consent

yang perlu
diperhatikan

10. Rekaman historis perubahan

No Halaman Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan

3/2