INFORMED CONSENT

01/PKM-KJ/
No.Dokumen :
SOP /I/2018
SOP No.Revisi : 00

Tanggal JANUARI
:
Terbit 2018

PEMERINTAH
KOTA BATAM Halaman : 1/3

Ditetapkan oleh
Kepala
UPT. Puskesmas
Kampung Jabi drg.Irma Solvia
NIP. 19761114 200701 2 020
1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan
memberikan perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan yang
diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent pasien yang
akan diberi tindakan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kampung Jabi Nomor /PKM-
KJ/SK/I/2018 tentang Informed Consent UPT. Puskesmas Kampung
Jabi.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.

5. Prosedur 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi surat
persetujuan.
2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis.
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent.
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka petugas
mengisi data pasien dalam informed consent.
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menandatangani surat penolakan tindakan.
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat persetujuan
informed consent adalah keluarga atau wali pasien.
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent.
8. Pasien menandatangani informed consent.
9. Saksi menandatangani informed consent.
10. Petugas menandatangani informed consent.
11. Informed consent dimasukkan kedalam rekam medis.
12. Petugas melakukan tindakan.

1
6. Diagram Alir
Blanko informed
consent

Petugas menjelaskan
tentang isi inform
consent

Pasien tidak
Petugas mengisi data pasien menyetujui
dalam informed consent tindakan

Pasien
menyetujui Pasien
Tindakan medis menandatangani
surat penolakan
tindakan
pasien masih dibawah umur
informed consent adalah
keluarga / wali pasien yang
menandatangani

Pasien cukup umur

langsung menandatangani
informed consent

Pasien
menandatangani
informed consent

Saksi
menandatangani
informed consent

Informed consent di
Petugas menandatangani
masukkan kedalam
informed consent dan
rekam medis
melakukan tindakan
7. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran dan rekam medic
2. Ruang Pemeriksaan umum dan lansia
3. Ruang Kesehatan anak, imunisasi, DDTK,SIDTK
4. Ruang Kesehatan Ibu dan KB
2
 5. Ruang menyusui
6. Ruang laboratorium
7. Ruang promosi kesehatan
8. Ruang TB paru
9. Ruang Farmasi
10. Ruang gawat darurat / ruang tindakan
11. Ruang persalinan / VK
12. Ruang vaksin
13. Gudang farmasi
14. Ruang IVA/ VCT/ IMS
15. Ruang Gizi dan kesling
16. Ruang gigi dan mulut
8. Unit terkait - Form informed consent

Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.