01/PKM-KJ/
No.Dokumen :
SOP /I/2018
SOP No.Revisi : 00
Tanggal JANUARI
:
Terbit 2018
PEMERINTAH
KOTA BATAM Halaman : 1/3
Ditetapkan oleh
Kepala
UPT. Puskesmas
Kampung Jabi drg.Irma Solvia
NIP. 19761114 200701 2 020
1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh pasien dan atau
keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan
memberikan perlindungan terhadap petugas untuk semua tindakan yang
diberikannya.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed consent pasien
yang akan diberi tindakan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kampung Jabi Nomor /PKM-
KJ/SK/I/2018 tentang Informed Consent UPT. Puskesmas Kampung
Jabi.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290 Tahun 2008 Tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
5. Prosedur 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib mengisi surat
persetujuan.
2. Petugas mengambil blanko surat persetujuan tindakan medis.
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent.
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan, maka petugas
mengisi data pasien dalam informed consent.
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis, maka pasien atau
keluarga menandatangani surat penolakan tindakan.
6. Apabila pasien masih dibawah umur maka yang membuat persetujuan
informed consent adalah keluarga atau wali pasien.
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien sendiri yang
menandatangani informed consent.
8. Pasien menandatangani informed consent.
9. Saksi menandatangani informed consent.
10. Petugas menandatangani informed consent.
11. Informed consent dimasukkan kedalam rekam medis.
12. Petugas melakukan tindakan.
1
6. Diagram Alir
Blanko informed
consent
Petugas menjelaskan
tentang isi inform
consent
Pasien tidak
Petugas mengisi data pasien menyetujui
dalam informed consent tindakan
Pasien
menyetujui
Tindakan medis
Pasien
menandatangani
informed consent
Saksi
menandatangani
informed consent
Petugas menandatangani
informed consent dan
melakukan tindakan
Rekaman Historis