/ INFORM CONSENT

004/UKP/
No.
: PKM-KJG/
Dokumen
2023
SOP No. Revisi : 001
Tanggal 02 Januari
:
Terbit 2023 /
Halaman : 1/2
UPTD PUSKESMAS dr. Mebi Parlinda, MM
KIJANG NIP. 197604172006042014
1. Pengertian Adalah persetujuan dan penolakan yang diberikan oleh
pasien dan atau keluarganya atas dasar penjelasan
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
dirinya serta resiko yang berkaitan dengannya dan
memberikan perlindungan terhadap petugas untuk
semua tindakan yang diberikan.
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam membuat informed
consent pasien yang akan diberi tindakan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kijang
Nomor 033 Tahun 2023 tentang Pelayanan Klinis
Puskesmas Kijang.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 290
Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
2. Peraturan Menteri kesehatan nomor 43 tahun
2019 tentang pusat kesehatan masyarakat.
5. Prosedur/ 1. Pasien yang akan dilakukan tindakan medis wajib
Langkah- mengisi surat persetujuan.
Langkah 2. Petugas Mengambil Blanko surat persetujuan tindakan
medis.
3. Petugas menjelaskan tentang isi informed consent.
4. Bila setuju dengan tindakan yang akan dilakukan ,
maka petugas mengisi data pasien dalam informed
consent.
5. Apabila pasien tidak menyetujui tindakan medis,
maka pasien atau keluarga menandatangani surat
penolakan tindakan.
6. Apabila pasien masih dibawah umurmaka yang
membuat persetujuan Informed consent adalah
keluarga atau wali pasien.
7. Apabila pasien sudah cukup umur maka pasien
sendiri yang menanda tangani informed
consent.
8. Pasien menandatangani onformed consent.
9. Saksi menandatangani informed consent.
10. Petugas menandatangani informed consent.
11. Informed consent dimasukkan kedalam rekam medis.
12. Petugas melakukan tindakan.
6. Bagan Alir -
7. Hal- hal yang
perlu -
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Ruang Pendaftaran
2. Ruang Pemeriksaan Umum
3. Ruang Pemeriksaan Lansia dan Anak
4. Ruang Pemeriksaan Gigi dan Mulut
5. Ruang MTBS
6. Ruang Kesehatan Ibu dan Anak dan KB
7. Ruang Laboratorium
8. Ruang TB
9. Ruang Farmasi
10. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
11. Ruang persalinan/ VK
12. Ruang vaksin
13. Ruang Gizi
9. Dokumen -
Terkait
10. Rekaman Historis
Yang
No Isi Perubahan Tanggal mulai di berlakukan
diubah
1 Pergantian dr. Mebi Parlinda, MM 12 Januari 2023
Kepala UPTD
Puskesmas
Kijang