INFORMED CONSENT

No Dokumen : 440/SOP/098/
PKMCAR/I/2023
SOP No Revisi : 00
Tanggal Terbit : 02 JANUARI 2023
Halaman : 1/2

Puskesmas dr. Dedeh Salbiah

Caringin NIP. 198012132009022001

1. Pengertian Informed consent merupakan persetujuan tindakan kedokteran yang berikan kepada
pasien atau keluarga inti setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya
tidak diperlukan dan secara medis tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan
tanpa sepengetahuan pasien
Memberikan perlindungan hukum kepada dokter atau tenaga kesehatan terhadap
suatu kegagalan dan bersifat negative, karena prosedur medik modern bukan tanpa
resiko, pada setiap tindakan medis ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/SK/061/PKMCAR/I/2023 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis Puskesmas Caringin.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
2. Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI 2008
5. Prosedur 1. Tenaga Medis/Perawat/Bidan menyiapkan lembar informed consent
2. Tenaga Medis/Perawat/Bidan kesehatan menginformasikan mengenai prosedur
tindakan yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak jika tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Tenaga Medis/Perawat/Bidan menjelaskan kembali mengenai informasi yang
belum dimengerti oleh pasien dan keluarga
4. Pasien diberi hak untuk menerima atau menolak tindakan yang akan diberikan
5. Tenaga Medis/Perawat/Bidan memberikan lembar form informed consent
kepada pasien atau keluarga
6. Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent
7. Pasien atau keluarga menandatangani informed consent
8. Tenaga Medis/Perawat/Bidan menandatangani informed consent
 9. Tenaga Medis/Perawat/Bidan menyimpan form informed consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga ke dalam rekam medis
10. Tenaga Medis/Perawat/Bidan mendokumentasikan kegiatan
6. Bagan Alir
7. Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruang Tindakan
2. Pelayanan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA/KB
4. Pelayanan Imunisasi
5. PONED
6. IGD
7. Rawat Inap
8. Laboratorium
9. Dokumen Formulir informed consent
terkait
10. Rekaman Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan
 INFORMED CONSENT
No Dokumen : 440/DT/098/PKMCAR/I/2023
DAFTAR No Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 02 JANUARI 2023
Halaman : 1/2
Unit :
Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

Apakah Tenaga Medis/Paramedis/Bidan menyiapkan lembar

1
informed consent ?

Apakah Tenaga Medis/Paramedis/Bidan kesehatan

menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
2
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak jika tidak dilakukan dan resiko
dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga ?

Apakah Tenaga Medis/Paramedis/Bidan menjelaskan kembali

3 mengenai informasi yang belum dimengerti oleh pasien dan
keluarga ?
Apakah pasien diberi hak untuk menerima atau menolak tindakan
4
yang akan diberikan ?
Apakah Tenaga Medis/Paramedis/Bidan memberikan lembar form
5
informed consent kepada pasien atau keluarga ?
Apakah pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi
6
dari informed consent ?

7 Apakah pasien atau keluarga menandatangani informed consent ?

Apakah Tenaga Medis/Paramedis/Bidan menandatangani informed

8
consent ?

Apakah Tenaga Medis/Paramedis/Bidan menyimpan form informed

9 consent yang telah ditandatangani pasien atau keluarga ke dalam
rekam medis ?

Apakah Tenaga Medis/Paramedis/Bidan mendokumentasikan

10
kegiatan ?
 Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………%

………………………………
Pelaksana/Auditor

……………………………..