INFORMED CONSENT

No. Dokumen : AJG/C/VII/027/2018

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 26 April 2018
Halaman : 1/2

UPT
PUSKESMAS dr. Tunsiah
NIP.198406202010012018
AJUNG
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk Memberikan
perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya
dan Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat
suatu resiko
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ajung Nomor: 440/C/VII/062/
311.20/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas
Ajung
4. Referensi Undang-undang Republin Indonesia Nomor 290 tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Alat dan 1. Pulpen
bahan 2. Form Informed consent

6. Langkah- 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent

langkah 2. Petugas menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang
akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
5. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk menerima
atau menolak tindakan yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada
pasien atau keluarga
7. Pasien atau keluarga pasien diberi kesempatan untuk membaca
isi dari inform consent
8. Pasien atau keluarga pasien menanda tangani form inform
consent beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau keluarga di dalam rekam medis
pasien
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan
UPT INFORMED CONSENT
 No. Dokumen : AJG/C/VII/027/2018
PUSKESMAS No. Revisi : 01
AJUNG SOP Tanggal Terbit : 26 April 2018
Halaman : 2/2
7.Bagan Alir
Petugas Petugas
Petugas menyiapkan menginformasikan memastikan tingkat
lembar informed mengenai prosedur pemahaman pasien
consent tindakan

Petugas dan Petugas memberikan Petugas

pasien/keluarga lembar informed menjelaskan
menandatangani lembar consent kembali mengenai
iformed consent informasi yang
belum dimengerti

Petugas
mendokumentasikan
dalam rekam medis

8.Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Gigi
3. Poli KIA/KB
4. UGD
5. Rawat Inap
6. Kamar Bersalin

9. Dokumen 1. Form Informed consent

Terkait 2. Rekam Medis

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai

diberlakukan
1. No.Dokumen : No.Dokumen : 26 April 2018
AJG/C/VII/027/2018 AJG/C/VII/027/2018
2. No.Revisi :00 No.Revisi : 01 26 April 2018
3. Kebijakan : Kebijakan : 26 April 2018
Keputusan Kepala UPT Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Ajung Nomor: Puskesmas Ajung Nomor:
440/C/IX/016/ 414.20/2016 440/C/VII/062/ 311.20/2018
tentang Standar Prosedur tentang Kebijakan
Layanan Klinis di UPT Pelayanan Klinis di UPT
Puskesmas Ajung Puskesmas Ajung
4. Referensi : Referensi : 26 April 2018
Keputusan Menteri Kesehatan Undang-undang Republik
Republik Indonesia Indonesia Nomor 290 tahun
HK.02.02/MENKES/514/2015 2008 tentang Persetujuan
tentang Panduan Praktek Klinis Tindakan Kedokteran
Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama
5. Prosedur : berisi alat dan bahan Alat dan bahan 26 April 2018
6. Bagan alir : tidak ada Bagan alir : ada 26 April 2018
7. Unit terkait : tertulis semua unit Unit terkait: 26 April 2018
dijabarkanperunit
8. Dokumen terkait : Dokumen terkait :
Form Informed consent 1.Form Informed consent
2. Rekam Medis