Nomor :

Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

Prosedur Kerja

INFORM CONSENT

Penanggung Jawab
Disiapkan Diperiksa Disyahkan
Pokja Yanmed Ketua Akreditasi Kepala Puskesmas

dr. Isyana Dwi W. T. Darti dr. Dian Hayu Noormawati

NIP. 19830513 201101 2 014 NIP. 19650424 198903 2 014 NIP. 19780725 200801 2 018

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WONOSOBO

Puskesmas Watumalang
Alamat : Jl. Kyai Jebeng Lintang No.
 INFORMED CONSENT
No Dokumen : 011 /7.4.4.1/SOP /I/2019
No. Revisi : 01
SOP
Tgl. Terbit : 21 Januari 2019
Halaman : 1/3

Y
Puskesmas dr. Annisa Sofyana

Biaro NIP. 198802242014112001

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu
kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern
bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan medik ada melekat
suatu resiko
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas No 57 Tahun 2019 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis

4. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal

45 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI Tahun 2008

5. Alat/ Bahan Formulir Inform Consent

6. Langkah- 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,

langkah 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak
dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga,
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasien
atau keluarga,
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform
consent,
8. Pelanggan menanda tangani form inform consent beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang
sudah ditandatangani pasien dan saksi,
 10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.

7.Bagan alir

Petugas 1. Petugas menginformasikan mengenai

menyiapkan
lembar inform
consent
1. Petugas kesehatan memberikan
form inform consent kepada
pasien atau keluarga,
2. Pelanggan diberi kesempatan
untuk membaca isi dari inform
consent,
3. Pelanggan menanda tangani form
inform consent beserta saksi,
prosedur tindakan, tujuan, manfaat,
dampak dan resiko dari tindakan tersebut
kepada pasien dan keluarga
2. Petugas memastikan pemahaman pasien
dan keluarga terhadap informasi yang
diberikan.
3. Petugas menjelaskan kembali mengenai
informasi yang belum dimengerti pasien
dan keluarga
Pasien diberi kesempatan untuk
menerima atau menolak
tindakan yang diberikan

Petugas menyimpan form

inform consent yang telah
ditandatangani pasien atau
keluarga di dalam rekam
Petugas kesehatan menanda medis pasien,
tangani form inform concent Petugas kesehatan
yang sudah ditandatangani mendokumentasikan
pasien dan saksi, kegiatan.

8. Hal yang perlu Penyampaian informasi, data pasien

diperhatikan
9. Unit terkait Rekam Medis, Poliklinik Gigi, IGD, Poliklinik KB, Poliklinik Imunisasi,
Laboratorium

10. Dokumen 1. Form inform consent

terkait 2. Rekam medis

11. Rekaman No Yang dirubah Isi Tgl.mulai

historis Perubahan diberlakukan
perubahan
 INFORMED CONSENT
No Dokumen : 095 /7.7.2.4/SOP /IV/2016

DAFTAR No. Revisi : -

TILIK Tgl. Terbit : 18 April 2016

Halaman : 1/2

PUSKESMAS Yori Sulistia, SKM, MPH

BIARO NIP:197104291990122002

Unit : …………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent,

2 Apakah Petugas kesehatan menginformasikan

mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan,
tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan
resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan
keluarga,

3 Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman

pasien dan keluarga terhadap informasi yang
diberikan,
4 Apakah Petugas menjelaskan kembali mengenai
informasi yang belum dimengerti pasien dan
keluarga,

5 Apakah Pasien diberi kesempatan untuk menerima

atau menolak tindakan yang diberikan,

6 Apakah Petugas kesehatan memberikan form inform

consent kepada pasien atau keluarga,

7 Apakah Pelanggan diberi kesempatan untuk

membaca isi dari inform consent,

8 Apakah Pelanggan menanda tangani form inform

consent beserta saksi,

9 Apakah Petugas kesehatan menanda tangani form

inform concent yang sudah ditandatangani pasien
dan saksi,

INFORMED CONSENT
No Dokumen : 095/7.7.2.4/SOP /IV/2016

DAFTAR No. Revisi :-

TILIK Tgl. Terbit : 18 April 2016

Halaman : 2/2
Yori Sulistia,SKM,MPH
PUSKESMAS
NIP:197104291990122002
BIARO

10 Apakah Petugas menyimpan form inform consent

yang telah ditandatangani pasien atau keluarga di
dalam rekam medis pasien,

11 Apakah Petugas kesehatan mendokumentasikan

kegiatan,

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................