INFORMED CONSENT

No. Dokumen: 052/SOP/PKM-

CGN/III/2017
SOP No Revisi :
Tanggal Terbit : 12 Maret 2017
Halaman : 1/3
dr.DewiRuslinda, M.
PUSKESMAS Kes
NIP. 19700427 201001 2
CUGENANG
003
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasana secara
memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah Pemberian informed concent untuk
memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya yang diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya. memberi perlindungan hukum
kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat negatif, karena prosedur
medik modern bukan tanpa resiko, dan pada satiap tindakan medik ada melekat
suatu resiko.
3. Kebijakan  SK Kepala Puskesmas NO 052/SK/PKM-CGN/III/2017 Tentang layanan
klinis
4. Referensi  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/menkes/per/III/2008
 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/menkes/514/2015 tentang panduan praktik klinis bagi dokter di
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
5. Prosedur  Persetujuan tindakan kedokteran
 Lembar informed consent
6. Langkah- 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
langkah 2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari
 tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga.
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadap
informasi yang diberikan.
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti
pasien dan keluarga
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan.
6. Petugas kesehatan memberikan form informed consent kepada pasien atau
keluarga
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari informed consent.
8. Pelanggan menanda tangani form informed consent beserta saksi.
9. Petugas kesehatan menanda tangani form informed consent yang sudah
ditandatangani pasien dan saksi.
10. Petugas menyimpan form informed consent yang telah ditandatangani pasien
atau keluarga di dalam rekam medis pasien.
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
7. Bagan Alir
Siapkanlembar Jelaskan prosedur
informed consent tindakan, tujuan, manfaat,
dampak, resiko tindakan
yang akan dilakukan

Pastikan pasien beserta keluarga faham

tentang informasi yang diberikan

Berikan kesempatan pasien dan keluarga

untuk menerima/menolak

Beri form informed consent pada

pasien/keluarga

Beri kesempatan pasien/keluarga untuk

membaca isi dan menandatangani form
informed consent

Saksi dan petugas juga menandatangani

lembar informed consent

8. Hal-hal Yang -
Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Ruang Pelayanan Umum
2. Ruang Pemeriksaan Lansia
3. Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut
4. Ruang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak/ Kelurga Berencana
5. Ruang Pelayanan Bayi dan balita sakit
 6. Ruang Pelayanan Terpadu
7. Ruang tindakan / kegawat daruratan
8. Ruang Persalinan 24 jam/PONED
9. Laboratorium
10. Farmasi

10. Dokumen  Rekam Medis

Terkait  Lebar informed consent

11. Rekam No Yang dirubah Isi perubahan Tgl Mulai diberlakukan

Historis
Perubahan