INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD PuskesmasKalike Petronela Fernanades,A.Md.Kep

Kabupaten Flores Timur NIP.19750612 200012 2005
1. Pengertian Informed berarti informasi atau keterangan
Consent berarti persetujuan atau memberi izin
Informed consent merupakan suatu proses persetujuan yang diberikan kepada
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi, baik secara preventive,
diagnostik,terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan terhadap pasien.
Informed consent berarti pernyataan kesediaan atau pernyataan penolakan
setelah mendapat informasi secukupnya sehingga yang diberi informasi sudah
cukup mengerti akan segala akibat dari tindakan yang akan dilakukan
terhadapnya sebelum ia mengambil keputusan.

2. Tujuan 2.1 . Melaksanakan proses persetujuan tindakan medik dengan baik

2.2 Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
2.3 Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada
setiap tindakan medik ada melekat suatu resiko

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Kalike

Nomor : /41201/440/ SK.KAPUS/I/2022 tentang Persetujuan Tindakan Medik

4. Referensi 4.1 Panduan Keterampilan Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Primer.
Tahun 2017
4.2 PERMENKES RI No 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran

5. Prosedur 5.1 Membangun sambung rasa dengan cara menyapa, bersalaman,

memperkenalkan diri kepada pasien dan pasangan/ keluarganya
5.2 Menjelaskan tujuan pertemuan dan menyiapkan lembar informed consent
5.3 Menanyakan pada pasien dan pasangan/keluarganya mengenai hal hal yang
telah diketahui mengenai masalah yang dialami
 5.4 Memberikan penjelasan mengenai:
 Diagnsois dan tata cara tindakan kedokteran
 Tujuan tindakan medis atau tatalaksana yang diajukan
 Risiko dan manfaat dari tindakan medis atau tatalaksana yang
diajukan termasuk rencana tindak lanjut dan antisipasi
kemungkinan terjadinya hal hal diluar estimasi
 Alternatif pengobatan (harga pengobatan atau tindakan tersebut,
dibiayai oleh asuransi atau tidak)
 Risiko dan manfaat dari tindakan medis atau tatalaksana
alternatif yang diajukan
 Risiko dan manfaat bila tidak menjalani atau menjalani
pengobatan atau tatalaksana
5.5 Penjelasan tersebut termasuk alasan mengapa akhirnya diputuskan untuk
tindakan medis tersebut termasuk komplikasi yang mungkin timbul apabila
tindakan tidak dilakukan
5.6 Memastikan bahwa pasien memahami penjelasan yang diberikan dan
menghargai keputusan yang dipilih pasien dan pasangan/keluarganya.
5.7 Meminta tanda tangan pasien atau pasangan/ keluarga sebagai tanda
persetujuan atau penolakan terhadap tindakan medis
5.8 Menyimpan lembar informed consent yang telah ditandatangani di dalam
rekam medis pasien
5.9 Mengucapkan terima kasih

6. Diagram Alir
Membangun hubungan komunikasi Menjelaskan tujuan pertemuan &
dgn pasien menyiapkan form inform consent

Penjelasan mengenai tujuan, manfaat,

Memastikan pasien/ risiko, alternatif bila menjalani maupun
keluarga paham akan tdk menjalani tindakan medis/
penjelasan tsb pengobatan

Menandatangani form
inform consent

Menyimpan form inform Mengucapkan terima

consent dlm rekam medis kasih

Format inform consent

7. Hal-hal yang 7.1 Adanya pendamping/ saksi baik dari pihak pasien maupun petugas medis
perlu 7.2 Kelengkapan data identitas pasien/ keluarga pasien
 diperhatikan
8. Unit terkait 8.1 Ruang tindakan
8.2 Ruang pemeriksaan umum
8.3 Ruang kesehatan gigi dan mulut
8.4 Ruang KIA-KB
8.5 Ruang bersalin
8.6 Laboratorium

9. Dokumen terkait 9.1 Rekam Medis

9.2 Form Informed consent

Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
10. Rekam Historis
Perubahan