LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. AB

Usia : 44 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : Soe,20 Maret 1974

MRS melalui : IGD

Rawat IGD : 11 Februari 2019, pukul 23.35 WITA

Rawat inap : Teratai , tanggal 12 Februari 2019, pukul 10.30 WITA

No. MR : 507807

Suku : Timor

Agama : Kristen-Protestan

Status pernikahan : Sudah menikah

Pendidikan terakhir : SD

Pekerjaan : Petani

Jaminan : BPJS kelas III

Alamat : Soe.

2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit (autoanamnesis – 14 Februari 2019, pukul 19.00

WITA)

a. Keluhan utama : Sesak Napas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit

b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien merupakan rujukan dari RSUD Soe. Pasien datang

dengan keluhan adanya sesak nafas yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak

1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan tiba-tiba saat pasien sedang beraktifitas

seperti berjalan jauh dan mengangkat air. Sesak napas bertambah berat jika pasien melalukan
aktifitas secara terus-menerus dan sesak napas berkurang jika pasien beristirahat. Sesak juga

dirasakan pada saat malam hari sehingga pasien tidak bisa tidur terlentang. Pasien lebih

nyaman jika tidur terlungkup atau posisi setengah tidur dengan bantal yang tinggi. Jika

beraktifitas berlebihan pasien mudah capek sejak1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan

adanya nyeri pada dada bagian depan yang dirasakan setiap kali pasien merasakan sesak napas

yaitu sejak 1 bulan terakhir. Nyeri dada tidak menjalar dan tidak tembus ke belakang. Nyeri

dada berkurang jika pasien beristirahat. Bersamaa dengan nyeri dada pasien mengeluhkan

adanya jantung yang berdebar-debar. Pasien juga mengeluhkan semenjak adanya sesak napas,

pasien sulit untuk istirahat malam hari, pasien juga mengeluh adanya perasaan haus jika malam

hari, sebelumnya pasien tidak pernah terbangun saat malam hari untuk minum air,tetapi

semenjak 1 minggu terakhir pasien sering minum pada malam hari. Batuk berdahak (-), sakit

kepala (-), mual (-), muntah (-).

c. Riwayat penyakit dahulu.

Pasien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat sakit sebelumnya.

d. Riwayat penyakit keluarga.

pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan penyakit seperti

pasien. Tidak ada riwayat penyakit diabetes melitus, penyakit hipertensi dan penyakit jantung.

e. Riwayat pengobatan.

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengkonsumsi obat apapun.

f. Riwayat kebiasaan.

Pasien memiliki riwayat merokok, dalam sehari pasien mengkonsumsi 10 batang rokok.

Jenis rokok yang dikonsumsi adalah rokok yang pasien buat sendiri dan pasien memiliki

riwayat konsumsi alkohol, dalam satu minggu pasien meminum alkokhol 2-3 hari.

g. Faktor keluarga.

Pasien tidak memiliki riwayat faktor keluarga

h. Riwayat ekonomi.

Pasien bekerja sebagai seorang petani. Pasien setiap harinya menanam sayuran. Hasil

dari kebun dijual untuk digunakan untuk kebutuhan sehari-hari.

i. Riwayat budaya.

Tidak ada adat istiadat dan budaya yang mewajibkan pasien untuk melakukan sesuatu

ataupun mengonsumsi sesuatu. Pasien juga jarang mengikuti kegiatan kumpul keluarga besar.

j. Riwayat makanan.

Pasien dan keluarga biasanya sehari-hari makan 3 kali sehari, nasi dan sayur serta lauk

seperti tempe, tahu, ikan, dan telur dengan porsi yang cukup. Konsumsi daging hanya beberapa

kali dalam sebulan.

k. Riwayat sex.

Pasien mengaku melakukan hubungan seksual hanya dengan istrinya.

l. System Review.

Kepala : Pusing (-), nyeri kepala (-)

Kulit : Pucat (-), kuning (-)

Mata : Mata kabur (-/-),

Telinga : Rasa penuh di telinga (-/-), tidak ada cairan dari

telinga (-/-)

Hidung : Pilek (-), hidung gatal (-), bersin (-)

Mulut : Nyeri menelan (-), sariawan (-), bercak putih di

lidah (-), nafas berbau aneh (-)

Tenggorokan : Suara serak (-), sulit menelan (-)

Leher : Nyeri spontan (-), nyeri perabaan (-), nyeri tekan (-),

tanda-tanda peradangan (-), pembesaran pada leher

(-), dan tidak tampak kelainan lain.

 Jantung : Jantung berdebar-debar (-), nyeri dada (-)

Paru : Sesak nafas (-), sulit bernafas (-)

Gastrointestinal : Cepat kenyang (-), mual (-), muntah (-), nyeri

uluhati (-), BAB dirasakan masih normal

Ginjal dan saluran kemih : BAK dirasakan lebih serin pada malam hari (+)

Neurologis : Tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada tanda

defisit neurologis

Endokrin : Tidak diketahui adanya riwayat gangguan hormonal

sebelumnya

Muskuloskeletal : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Bengkak pada kedua kaki

2.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaraan : Compos mentis (E4V5M6)

Berat badan : 56 kg

Tinggi badan : 160 cm

IMT : 21,87 kg/m2

Status gizi : Normal

Tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 79x/menit

Suhu : 36,2°C

Pernapasan : 36x/menit

Skala nyeri (VAS) : 0

Kepala : Bentuk normal, rambut tidak mudah rontok, warna rambut

Hitam keputihan, wajah simetris

Kulit : Sianosis (-), ikterik (-)

Mata : Konjungtiva tampak pucat (+/+), sklera tampak ikterik

(-/-), perdarahan konjungtiva (-/-), pupil isokor ukuran

diameter (3 mm/3mm), reflek cahaya langsung (+/+),

reflek cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga : Deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-), otorea (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Mulut : Sianosis (-), bibir tampak lembab, perdarahan gusi (-),

mukosa merah muda, lidah bersih

Leher : Perbesaran kelenjar tiroid (-), perbesaran KGB (-), nyeri

spontan (-), nyeri perabaan (-), nyeri tekan (-), trakea letak

di tengah, pulsasi arteri karotis teraba, bruit karotis (-),

JVP 5 + 3 cm

Toraks (bentuk) : Bentuk toraks normal, tidak tampak pelebaran vena, tidak

tampak bekas luka (scar), tulang kosta prominen

Pulmo

Paru-paru anterior :

I : Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak penggunaan

otot bantu pernapasan, tidak terdapat pelebaran sela iga, sela iga mengambang,

tidak tampak barrel chest

 P : Taktil fremitus kiri dan kanan normal dan simetris, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba massa

P : Sonor pada kedua lapangan paru, batas paru hepar terletak pada linea

midclavicularis ICS 8 dekstra

A: Suara nafas vesikuler, ronki, wheezing

Paru-paru posterior :

I : Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis

P : Taktil fremitus kiri dan kanan normal dan simetris, tidak terdapat nyeri tekan,

tidak teraba massa

P : Sonor pada kedua lapangan paru

A: Suara nafas vesikuler, ronki, wheezing

Jantung

I : Iktus kordis terlihat

P : Iktus kordis teraba pada ICS 6 linea midclavicularis sinistra, thrill tidak teraba,

heaves tidak teraba

P : Batas jantung atas : ICS 2 linea parasternal dekstra

Batas jantung bawah : ICS 6 linea axillaris anterior sinistra

Batas jantung kanan : ICS 3 linea parasternal dekstra

Batas jantung kiri : ICS 6 linea axillaris anterior sinistra

 A: S1–S2 tunggal, reguler, terdengar murmur (+) gallop (-)

Abdomen

I : Simetris, tampak cekung, tidak tampak scar ataupun massa

A: Terdengar bising usus, 12 kali per menit, normal

P : Timpani, liver span 7 cm, shifting dullness (-)

P : Nyeri tekan pada regio epigastrium (-), tidak teraba massa, hepar tidak teraba,

lien Schuffner tidak teraba, undulasi (-), ballotement (-/-)

Punggung : Vertebra normal, tidak tampak kelainan bentuk lordosis,

kifosis, ataupun skoliosis, tidak terdapat nyeri tekan, tidak

terdapat nyeri ketok CVA

Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral teraba hangat, terdapat edema tungkai

(+/+), tidak terdapat kontraktur, tidak tampak koilonikia

pada kuku

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium :

11 Februari 2019 – IGD

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 9,4 g/dL 13,0 – 18,0 L

Jumlah Eritrosit 3,82 106/uL 4,50 – 6,20 L

Hematokrit 28,6 % 40,0 – 54,0 L

MCV, MCH, MCHC

MCV 74,9 fL 81,0 – 96,0 L

MCH 24,6 Pg 27,0 – 36,0 L

MCHC 32,9 g/L 31,0 – 37,0

RDW-CV 17,2 % 11,0 – 16,0 H

RDW-SD 47,8 fL 37 – 54

Jumlah Leukosit 6,87 103/ul 4,0 – 10,0

Hitung Jenis

Eosinofil 3,3 % 1,0 – 5,0

Basofil 0,9 % 0–1

Neutrofil 69,9 % 50 – 70

Limfosit 19,1 % 20 – 40 L

Monosit 6,8 % 2–8

Jumlah Eosinofil 0,23 103/uL 0,00 – 0,40

Jumlah Basofil 0,06 103/uL 0,00 – 0,10

Jumlah Neutrofil 4,80 103/uL 1,50 – 7,00

Jumlah Limfosit 1,31 103/uL 1,00 – 3,70

Jumlah Monosit 0,47 103/uL 0,00 – 0,70

Jumlah Trombosit 106 103/uL 150 – 400 L

Kimia Darah

Glukosa Sewaktu 115 mg/dL 70 – 150

BUN RTAP mg/dL < 48

Kreatinin Darah 1,12 mg/dL 0,6 – 1,1

Elektrolit

Natrium Darah 132 mmol/L 132 – 147

Kalium Darah 3,6 mmol/L 3,5 – 4,5

Klorida Darah 107 mmol/L 96 – 111

Calcium Ion 1,090 mmol/L 1,120 – 1,320 L

Troponin I <0,10 Ug/L <0,60

Pemeriksaan EKG :

11 Februari 2019 :

Irama : Sinus ritme

HR : 75x/m
Axis : Left Arterial Deviation
Gelombang P : normal
Interval PR : normal
Kompleks QRS : normal
Segmen ST : ST depresi V5 dan V6
Kesimpulan : Iskemik lateral
Pemeriksaan Radilogi :

Identitas : Tn.Agustinus Baunsele

Tanggal Foto : 01-02-2019

Posisi : PA

Soft tissue sweeling : Tidak ada

Tulang : Normal

Trakea : Terdorong ke arah kanan

Mediastinum : Terdorong ke arah kanan

Pembesaran KBG : Tidak ada

Diafragma : Elevasi

Sinus costofrenikus : Tumpul

Sinus kardiofrenikus : Tumpul

Jantung : :

Besar : Kardiomegali CTR >50%

 Kontur : penonjolan aortic knob, pinggang jantung menghilang

Pulmo : normal

Kesimpulan : Kardiomegali

2.5 Diagnosis

Gagal Jantung NYHA III

2.6 Tatalaksana

Furosemid 3x20mg/ IV

Spironolakton 1x25mg

Captopril 3x12,5mg

ISDN 3x5mg